deklaracja - BIP Urząd Miejski w Brzegu Dolnym

Załącznik nr 2 do uchwały Rady Miejskiej Nr XIII/70/15
z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji
w sprawie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
składana przez właścicieli nieruchomości, na terenie których w części zamieszkują mieszkańcy
i w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
Podstawa prawa:
art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na terenie których w części zamieszkują
mieszkańcy i w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, położonych na
terenie gminy Brzeg Dolny.
Termin złożenia deklaracji:
Dla pierwszej deklaracji:
 w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca
lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych
Dla nowej deklaracji:

w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości
należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości
Nazwa i adres siedziby
organu właściwego do
złożenia deklaracji:
Burmistrz Brzegu Dolnego
ul. Kolejowa 29
56-120 Brzeg Dolny
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
 pierwsza deklaracja
 nowa deklaracja
 korekta deklaracji
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
 właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz
 współwłaściciel, współposiadacz
 jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
 inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca)
C. DANE IDENTYFIKUJĄCE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 osoba fizyczna
 osoba prawna
 jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Nazwa pełna /Nazwisko
Nazwa skrócona / Imię, imiona
REGON (nie dotyczy osób fizycznych)
Imię ojca
Imię matki
NIP (nie dotyczy osób fizycznych)
PESEL (dotyczy osób fizycznych)
D. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu / Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
E. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI JEST INNY NIŻ W/W)
F. ADRES NIERUCHOMOŚCI (NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE)
Miejscowość
Ulica
G. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW
(na terenie nieruchomości wskazanej w części F)
Nr domu/nr lokalu
 selektywny*
 nieselektywny
H. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
H.1. Dotyczy części nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
Liczba osób
Stawka opłaty
Stawka opłaty
(w przypadku selektywnego
zbierania i odbierania odpadów)
(w przypadku nieselektywnego
zbierania i odbierania odpadów)
12 zł
24 zł
Wysokość opłaty
(liczba osób x stawka opłaty)
zł
H.2. Dotyczy części nieruchomości na terenie której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
komunalne (np. nieruchomości wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej)
Stawka opłaty za pojemnik
Wielkość pojemników
na odpady
**
niesegregowane
Liczba
pojemników
miesięcznie
w przypadku selektywnego
zbierania i odbierania
odpadów
w przypadku
nieselektywnego
zbierania i odbierania
odpadów
Wysokość opłaty
miesięcznej
110-120 l
12 zł
24 zł
zł
240 l
24 zł
48 zł
zł
1100 l
60 zł
120 zł
zł
H.3. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI (suma kwot: z części H.1. + z części H.2.)
zł
I. DANE STANOWIĄCE PODSTAWĘ ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
Liczba osób
Stawka opłaty
Stawka opłaty
(w przypadku selektywnego
zbierania i odbierania odpadów)
(w przypadku nieselektywnego
zbierania i odbierania odpadów)
12 zł
24 zł
Wysokość zwolnienia
J. DATA I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Data wypełnienia deklaracji
Czytelny podpis osoby składającej deklarację
Dane ułatwiające kontakt z osobą składającą deklarację: telefon i e-mail.
K. ADNOTACJE URZĘDOWE
Pouczenie:
1. Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje za każdy miesiąc, w którym na danej
nieruchomości zamieszkuje mieszkaniec oraz w którym na danej nieruchomości powstały odpady komunalne.
2 W przypadku nie złożenia deklaracji w obowiązującym terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych
w deklaracji, Burmistrz Brzegu Dolnego określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami.
3. Opłatę należy uiszczać do 15 dnia każdego miesiąca na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Brzegu Dolnym, indywidualnie
nadany każdemu właścicielowi nieruchomości.
4. Deklarację należy złożyć pisemnie (osobiście, pocztą) lub za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (przez „ePUAP”).
5. W przypadku nie wpłacenia zadeklarowanej w części H.3. kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, lub wpłacenia
jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).
6. Zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują
mieszkańcy, w części dotyczącej gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U.
z 2015 r. poz. 163, z późn. zm.). Wysokość zwolnienia ustala się jako iloczyn ustalonej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi i ilości dzieci, stanowiących czwarte i każde następne dziecko w rodzinie zamieszkującej daną nieruchomość,
w wieku do 25 roku życia, które uczą się i wspólnie zamieszkują daną nieruchomość.
Objaśnienia:
* selektywny sposób oznacza zbieranie i odbieranie odpadów w oddzielnych pojemnikach lub w workach z podziałem na:
1) kolor niebieski z przeznaczeniem na papier,
2) kolor żółty z przeznaczeniem na tworzywa sztuczne, metale i opakowania wielomateriałowe,
3) kolor zielony z przeznaczeniem na szkło.
** minimalna wielkość pojemników, w którą ma być wyposażona nieruchomość, została określona w § 7 ust. 1 Regulaminu
utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Brzeg Dolny.
zł