Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu

URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, al. Zwycięstwa 20
tel. (32) 296-06-00, fax (32) 296-06-05
WYDZIAŁ PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO
BIURO OBSŁUGI INTERESANTÓW - Stanowisko 7
REFERAT PRACOWNIA PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO I URBANISTYKI
POKÓJ 503 E – tel. (32) 296-04-18
WNIOSEK O WYPIS I WYRYS / ZAŚWIADCZENIE*)
z miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego*)
WPP/RP/01
ze Studium uwarunkowań i kierunków
zagospodarowania przestrzennego *)
dla terenów objętych rewitalizacją
*)
Data aktualizacji: 31 sierpień 2016 r.
Sosnowiec, dn. ................................................
Telefon do kontaktów: ..................................
Wnioskodawca:
Pełnomocnik (jeŜeli jest ustanowiony):
(wypełnić czytelnie, drukowanymi literami)
(wypełnić czytelnie, drukowanymi literami)
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.......................................................................
(imię, nazwisko, dokładny adres)
(imię i nazwisko, dokładny adres)
Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu / zaświadczenia
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
*)
:
*)
ze Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego
*)
o lokalizacji w obszarze rewitalizacji lub na terenie specjalnej strefy rewitalizacji *)
dla terenu połoŜonego w Sosnowcu przy ulicy / w rejonie ulic:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
oznaczonego geodezyjnie jako działka(i) nr : ............................................................................................
.......................................................................................................................obręb............................
Przedkładam następujące załączniki : (zgodnie z kartą informacyjną: WPP/RP/01)
1. 1 egzemplarz mapy sytuacyjnej z określeniem granic terenu wskazanego we wniosku oraz jego
połoŜenia w połączeniu z najbliŜszą drogą publiczną (np. mapa z zasobów geodezyjnych lub
ewidencyjna, do uzyskania w Wydziale Geodezji i Kartografii Urzędu Miejskiego, w pokoju 403 - III
piętro lub inna, identyfikująca teren),
2. ewentualne pełnomocnictwo, upowaŜnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
..................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez
niego upowaŜnionej)
FORMA ODBIORU WYPISU I WYRYSU / ZAŚWIADCZENIA:
OSOBIŚCIE
*)
*)
PRZESYŁKA POCZTOWA
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity - Dz. U. z 2016 r. poz. 922), wyraŜam zgodę na
przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 danych, dotyczących mojej osoby w celu wydania wypisu i wyrysu /dotyczy osób
fizycznych/.
*) Zaznaczyć odpowiednie