WNIOSEK REKRUTACYJNY DO REKTORA NR - WSNS

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO REKTORA NR
M
Miieejjssccee nnaa
data wpływu dokumentów
-
wypełnia uczelnia
zzddjjęęcciiee
Wyższa Szkoła Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
20-355 Lublin, ul. Olchowa 8
20-030 Lublin, ul. Obrońców Pokoju 2
www.wsns.lublin.pl [email protected]
tel. (081) 744 21 13, (081) 531 85 56 fax (081) 463 17 30
ffoorrm
maatt
3377 xx 5522
Proszę o przyjęcie mnie do Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
na studia I stopnia w roku akademickim
2012 / 2013
KIERUNEK: TANIEC
w systemie
stacjonarnym (studia dzienne)
TANIEC TOWARZYSKI
TANIEC WSPÓŁCZESNY
TANIEC LATYNOSKI
CHOREOTERAPIA
niestacjonarnym (studia zaoczne) w specjalności:
WYBÓR SPECJALNOŚCI NASTĘPUJE PO II SEMESTRZE, JEDNAK ZOSTANIE ONA URUCHOMIONA PO ZEBRANIU SIĘ MINIMUM 25 STUDENTÓW
KANDYDAT(-KA)
Nazwisko
Imię pierwsze
Imię drugie
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
-
-
PESEL
Obywatelstwo
Nr dowodu osobistego
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica
Numer domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Województwo
Telefon
e-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny jak adres zameldowania)
Ulica
Numer domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Województwo
DEKLARACJA WYBORU NAUKI JĘZYKA OBCEGO (należy wybrać jeden język i odpowiedni stopień zaawansowania)
Wybieram naukę języka:
angielski
niemiecki
Stopień zaawansowania:
podstawowy
średnio-zaawansowany
zaawansowany
1
Ukończona szkoła średnia
Nazwa szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
Numer świadectwa dojrzałości
Data wydania (DD-MM-RRRR)
-
-
Rozmiar odzieży na zajęcia praktyczne
36
38
40
42
44
46
inne (jakie?)
Informacje dotyczące źródła utrzymania rodziny studenta
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn. 2 listopada 2006 r. w sprawie dokumentacji przebiegu
studiów § 2.1. pkt 1b)
wynagrodzenie za pracę
emerytura/renta
gospodarstwo rolne
działalność gospodarcza
inne (należy podać jakie) …………………………………………………………………………………………………………………….………………
Oświadczenie o stopniu niepełnosprawności* (kserokopię zaświadczenia załączyć do wniosku)
* (wypełnia się w przypadku jej posiadania)
Oświadczam, iż posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu:
znacznym – ze szczególnymi schorzeniami
znacznym – pozostałe
umiarkowanym – ze szczególnymi schorzeniami
umiarkowanym – pozostałe
lekkim
Orzeczenie wydane jest na czas nieokreślony/określony do dnia (dd-mm-rrrr)
Niepełnosprawność:
ruchowa
słuchowa
wzrokowa
inna ……………………………………
Należy wypełnić o ile jest podmiot (instytucja) deklarująca opłacanie studiów dla kandydata
Wyrażam gotowość finansowania nauki w Wyższej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie na warunkach ustalonych
przez władze uczelni.
Deklaracja finansowania studiów przez:
Nazwa podmiotu finansującego
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon (z numerem kierunkowym)
NIP
Upoważniam Wyższą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie do wystawienia rachunku/faktury VAT bez
podpisu odbiorcy.
………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………
(podpis osoby reprezentującej podmiot)
Pieczęć instytucji
2
Załączniki
Do podania załączam:
□ potwierdzenie dokonania opłaty rekrutacyjnej
□ świadectwo dojrzałości - oryginał lub odpis
nr ......................................................... z dnia ..................................
□ kserokopia świadectwa ukończenia szkoły
ponadgimnazjalnej
□ 4 fotografie o wymiarze 35 x 45 - bez nakrycia głowy
□ zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań
do studiowania na wybranym kierunku
□ kserokopię dowodu osobistego (strona ze zdjęciem,
numerem dowodu i adresem stałego zameldowania)
- oryginał dokumentu do wglądu
□ kserokopia zaświadczenia o niepełnosprawności (w przypadku
jego posiadania) – oryginał zaświadczenia do wglądu
Potwierdzenie otrzymania w/w dokumentów przez Uczelnię ............................................................................
podpis pracownika Uczelni
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Studiów Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie oraz
trybem i zasadami rekrutacji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji i studiowania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133,
poz. 883) oraz wyrażam zgodę na późniejsze przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
moich danych osobowych w celach informacyjno-promocyjnych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych, Dz. U. nr 133, poz. 883).
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podawanie nieprawdziwych danych.
W przypadku zmiany danych zawartych w niniejszym Wniosku kandydat jest zobowiązany niezwłocznie poinformować
dziekanat Uczelni o tym fakcie.
Prawidłowość danych zawartych we Wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Lublin, dnia ..................... 20......... r.
...............................................................
czytelny podpis
3
Prosimy o wypełnienie ankiety
Zaznacz skąd pobierasz informacje na temat studiów i Uczelni?
TARGI EDUKACYJNE
TAK
NIE
DNI OTWARTYCH DRZWI W UCZELNIACH
TAK
NIE
INFORMATORY O UCZELNIACH
TAK
NIE
PREZENTACJE UCZELNI W SZKOLE
TAK
NIE
PLAKAT W SZKOLE PONADGIMNAZJALNEJ
TAK
NIE
REKLAMA ZEWNĘTRZNA (np. BILLBOARDY)
TAK
NIE
NAUCZYCIELE ZE SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ
TAK
NIE
STUDENCI DANEJ UCZELNI
TAK
NIE
RADIO
TAK
NIE
Jeżeli „TAK” podaj jakiej stacji radiowej słuchasz...................................................................................
TAK
PRASA
NIE
Jeżeli „TAK” podaj jakie gazety czytasz...............................................................................................
......................................................................................................................................................
INTERNET
TAK
NIE
Jeżeli „TAK” podaj adresy stron lub portali.............................................................................................
.......................................................................................................................................................
PRZYGOTOWYWANE PRZEZ WYDAWNICTWA
INFORMATORY DLA MATURZYSTÓW
TAK
NIE
Jeżeli „TAK” zaznacz jakich
TELBIT
PERSPEKTYWY
MATURA I
CO DALEJ?
AKADEMICKIE
CENTRUM
INFORMACYJNE
WYDAWNICTWO
AKADEMICIKIE
ABSOLWENT
AKADEMICKA
OFICYNA
WYDAWNICZA
INNE (jakie?) ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
Skąd dowiedziałeś/aś się o Wyższej Szkole Nauk Społecznych w Lublinie ?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
4