ze strony www Uczelni - WSNS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR
M
Miieejjssccee nnaa
-
data wpływu dokumentów
wypełnia uczelnia
zzddjjęęcciiee
Wyższa Szkoła Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
20-355 Lublin, ul. Olchowa 8
20-030 Lublin, ul. Obrońców Pokoju 2
www.wsns.lublin.pl [email protected]
tel. (081) 744 21 13, (081) 531 85 56 fax (081) 463 17 30
ffoorrm
maatt
3377 xx 5522
Proszę o przyjęcie mnie do Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
/
na studia podyplomowe w roku akademickim
DIETETYKA I PLANOWANIE ŻYWIENIA
BADANIA SPOŁECZNE I RYNKOWE
KOSMETOLOGIA
KANDYDAT(-KA)
Nazwisko
Imię pierwsze
Imię drugie
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
-
-
PESEL
Obywatelstwo
Numer dowodu osobistego
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon (z numerem kierunkowym)
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny jak adres zameldowania)
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ukończona szkoła wyższa
Nazwa szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
1
Oświadczenie o stopniu niepełnosprawności (wypełnia się w przypadku jej posiadania)
Oświadczam, iż posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu:
znacznym – ze szczególnymi schorzeniami
znacznym – pozostałe
umiarkowanym – ze szczególnymi schorzeniami
umiarkowanym – pozostałe
lekkim
Orzeczenie wydane jest na czas nieokreślony/określony do dnia (dd-mm-rrrr)
-
-
Niepełnosprawność:
ruchowa
słuchowa
wzrokowa
inna ……………………………………
Załączam do formularza
odpis dyplomu szkoły wyższej
zaświadczenie o odbywaniu nauki na 5 roku studiów w przypadku studiów magisterskich
ksero dowodu osobistego str. 1 i 2 w powiększeniu 50% (oryginał do wglądu)
3 fotografie legitymacyjne
umowa o kształcenie
dowód wniesienia bezzwrotnej opłaty rekrutacyjnej na konto: Wyższa Szkoła Nauk Społecznych z siedzibą
w Lublinie 26 1020 3176 0000 5602 0134 3771
Przyjmuję do wiadomości, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez Wyższą Szkołę
Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie, ul. Olchowa 8, 20-355 Lublin dla wykonania obowiązków
określonych w ustawie z 27.07.2005 Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. nr 164, poz. 1365 ze
zm.) oraz w innych przepisach prawa. Każdemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i
ich poprawiania, jeśli okażą się one nieaktualne, niekompletne lub nieprawdziwe.
Prawdziwość danych zawartych w formularzu potwierdzam własnoręcznym podpisem
Lublin, dnia…………………………podpis kandydata ...........................................................................
Deklaracja finansowania studiów przez:
Podmiot (instytucja) finansujący lub dofinansowujący studia (wypełnia podmiot zobowiązujący
się opłacać studia kandydata)
Wyrażam gotowość finansowania nauki w Wyższej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
…………………………………………………………………………
(imię i nazwisko kandydata)
na warunkach ustalonych przez władze uczelni.
Nazwa podmiotu finansującego
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon (z numerem kierunkowym)
NIP
Upoważniam Wyższą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie do wystawienia
rachunku/faktury VAT bez podpisu odbiorcy.
………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………
(podpis osoby reprezentującej podmiot)
Pieczęć instytucji
2