Wyższa Szkoła

Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w Białymstoku
ul. Ciepła 40, 15-472 Białystok
tel. (085) 678 58 45fax (085) 675 00 88
[email protected]
Białystok, dnia: ………………..………..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Proszę o przyjęcie mnie na szkolenie
Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny
Dane kandydata:
Imiona......................................................................................Nazwisko.....................................................................................
Data i miejsce urodzenia..............................................................województwo...........................................................................
imiona rodziców............................................................................................................................................................................
Adres zameldowania:
Miejscowość................................................................................województwo............................................................................
Ulica......................................................nr domu............mieszkania............kod pocztowy........-.............poczta………………..
numery telefonów .................................................................................. adres e-mail..................................................................
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
Miejscowość................................................................................województwo............................................................................
Ulica......................................................nr domu............mieszkania............kod pocztowy........-.............poczta………………..
Miejsce pracy:
Nazwa zakładu pracy .....................................................................................................................................................................
Adres .............................................................................................................................................................................................
Stanowisko i staż pracy (w latach)............................................................................ nr telefonu .................................................
Do kwestionariusza dołączam:
 Zaświadczenie o zatrudnieniu i stażu pracy
 Oryginał dyplomu uprawniającego do wykonywania zawodu pracownika socjalnego
(lub poświadczony notarialnie odpis)
 Życiorys zawodowy (CV)
 Dwa zdjęcia legitymacyjne
 Kserokopię opłaty wpisowego
 Kserokopię dowodu osobistego
 Oświadczenie kandydata o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
 Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem Studiów Podyplomowych w Wyższej Szkole Finansów i
Zarządzania w Białymstoku
W przypadku rezygnacji ze szkolenia zobowiązuję się poinformować na piśmie Sekretariat CKP.
…………………………………………………..…………………………
Podpis czytelny kandydata
Oświadczam, iż zostałem/-am* poinformowany/-na * o tym, że zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (teks jednolity Dz.U. z roku 2002 Nr 10 poz. 926) Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w Białymstoku:
1. Będzie przetwarzać dane osobowe uzyskane w niniejszym formularzu w zakresie niezbędnym do prowadzenia procesu dydaktycznego
oraz o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wyższą Szkołę Finansów i Zarządzania w Białymstoku w celach
marketingowych i promocyjnych.
TAK
..............................................................................
miejscowość i data
* niewłaściwe skreślić
NIE
…………………………………………………
podpis kandydata