USC.- …………………….. Siedlce, dnia

WNIOSEK
O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
KI- 101 -105
F- 01
Strona:1
Stron: 1
USC.- ……………………..
Wydanie: 4
Siedlce, dnia …………………….
……………………………………….
( nazwisko i imię )
……………………………………….
(adres do korespondencji)
……………………………………….
(telefon)
KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO
W SIEDLCACH
Zwracam się z wnioskiem o wydanie odpisu skróconego*/zupełnego* aktu
urodzenia*/małżeństwa*/ zgonu* dotyczącego
…………………………………, syn/córka………………………, data ur. …………….......
( imię i nazwisko)
Akt sporządzony w roku …………… , USC w……………………………………….
pokrewieństwo ………………………………….
Cel wydania dokumentu: …………………………………………………………………..
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka,
dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny
*
niepotrzebne skreślić
....................................................
(podpis)
Sposób odbioru:

odbiór osobisty w siedzibie organu
wysyłka na adres:



jak w nagłówku
inny
inny sposób
odbioru:
Otrzymałem/am ………………………
Adnotacje urzędowe
nr aktu/druku …………………………………………
data wydania ………………………………………
podpis osoby wydającej ……………………………
WYCZYŚĆ
DRUKUJ