Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu) Krasnystaw, dnia

PODANIE O ODTWORZENIE
AKTU ZGONU
(art. 35 prawa o a.s.c.)
WNIOSKODAWCA:
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju, nr tel.)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Adnotacje urzędowe
Data wpływu
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
nr
...................................................
wyd. przez ....................................
......................................................................................................................
Krasnystaw, dnia
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W KRASNYMSTAWIE
PROSZĘ O ODTWORZENIE TREŚCI AKTU ZGONU SPORZĄDZONEGO W ROKU
W
nazwa urzędu, miejscowość
DOTYCZĄCEGO NIŻEJ WYMIENIONEJ OSOBY:
DANE DOTYCZĄCE OSOBY ZMARŁEJ
Data i miejsce zgonu
Nazwisko
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
Imię (imiona) ojca
Nazwisko rodowe ojca
Imię (imiona) matki
Nazwisko rodowe matki
Jako podstawę odtworzenia aktu załączam:
1.
2.
3.
4.
5.
Uzasadnienie
(należy uzasadnić konieczność odtworzenia aktu, np. zniszczenie albo zaginięcie księgi stanu cywilnego, w której
sporządzony był akt podlegający odtworzeniu, niemożność uzyskania odpisu aktu z zagranicznego urzędu, jeśli akt
pierwotny został sporządzony za granicą)
JEDNOCZEŚNIE PROSZĘ O WYDANIE TRZECH ODPISÓW SKRÓCONYCH ODTWORZONEGO AKTU.
(Pierwsze 3 odpisy skrócone, wydane bezpośrednio po sporządzeniu aktu, są zwolnione od opłaty skarbowej).
podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
decyzja o odtworzeniu aktu 39 zł
Opłaty można dokonać:
gotówką, w kasie Urzędu Gminy Krasnystaw,
wpłatą na konto Urzędu Gminy Krasnystaw nr 05 8200 0008 2001 0000 2189 0002 (Bank Spółdzielczy
w Krasnymstawie);
do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.
Adnotacje urzędowe:
Podpis pracownika
przyjmującego wniosek
Akt nie figuruje:
w skor. .......................... w kart. .................