Bdnego9hlni .. ,,

ośwlADcżENlEbeA]Kovć
Bdnego9hlni
MIl.ścrśx()
L, ,,F,,. 12.ąP!d
.. ,,
_.l-n
t"*"";;:,,
1,
2,
3,
Cr.ob! .kłidiJą.. ośviacoleik obovJiąr.na
YlYpAhicnia kiid€j ź rubBk,
J.tlj
'6t
dn lgodnego ż pBwdą 5t l.nnśgo i zupa.be9o
Fosźcz6_qóli..ubryiiRi. firjdują w konkrchym Fźyp{dku.{§logov*nh, n.l.ry kpi..ć
dótv.!v",
!!i!
ośobs3kł.d.ją.. ośwaad.ż.ńl.obowląa n. i.st ótre śltć pźył.l.żno'ćpor&..gólńych §kłidników
mająltoqch, dochodó* l zoboMEź.ń do nr]ąllru odĘbn.go l m.jątk! objęĘo m.E.ń.ką
ftŃlnośclq maiqlkową
oświżd.ż.nl.ć 8t.nl. mająlkowyn do9ey hrj{łu Yr kBlu l ż. gEnl.ą.
s, oświad.!ćnie o ć(ańlq m.iątkówyn ob.jftule ósńi.ż wi.żyr.łjóśclpl€ńiętn.,
3, w dećclA oawkó.ż€n'. żw.ń.3q hlom..]gl.wn., w.żę..l B aśhlo.h..i. nl.jrwn. doly.żąc.
ade.u ,a ml6zk.n l. . kł.d.jąc.§o ćwl.dcanl€ oE ml.i.B położ.nl. nl..u.hómoś.i,
1,
p. zapounaniu 9ięzptropisam ust Wy ż dnia 3 m.@ 1990l o gńouąd.ie gm]nnym (Dz U z 2o0l ., N.142
poz l59] oEz z 2002 l, Ń 23, pd, 220, Nl62 po2 553, Nl 113, p@ 93,4, Nl 153, poz 127l i Nl2l4
poz 1 s06), zg od n e z a rl 24 h tej uslavy o§w .dczam, że p.s .d. m wchodące W skhd mać€ń§kiej reŃlnŃci
ńająl*Mej lub śt3nMiądeńój mająl€k odrębny:
l,
-
ś,odki piel
eżT /g,oT.d/o1e * @lu.e Dos{e,
,,""-,
"";,.;";,;,;;"",.;"
..1
ó,,,,ż
*
* ,.,;;"*,
-
0o0,
:
trluł plaMy
,..,.,..,,,.,,,,..m'
nje do:ycży
oWsńośc]
oWanoś0 1]2|.00.
rcdzajzgbudowy:
d.
ni.szką1
lyill pEwny: v5pó_i!ra5ncść..
z leoo lyluł! os ąonąłem(ąam) w
lnu] óla$i
]
rok,,d"qry. p.rhód,
/ o iF,,_ nó
w spółl€.h handlówycn z Udzialem gminiyoh osób pr.wnych lub pżedś]ębiorćóuW kió,
ucze§lniaą lafue o$by , nal€ż} pódać liczĘ i emilenl. UdzialÓW
Udżiały te
Śanołią pakiet więk9y
n]ż 10% udziaów w spółce:
ż lego lylułu ośiąqnąl€ń(ęrań) w oku ub
ąrm
posladam udzialy w nnyń spóli(aoh handlowoh
ż legolvlL\J oqaqnąl€n
i
ai9lł
11
P6i.d9m udzig'
rych
2
d;.;;ń."k;a;i ;;; ;!!lil
doclród
_
W
sysokości:
nsleży podać
]iżĘ eńil.da
udziańw
lł"a w,o}LUoi.ołyrdo-tot4so}ol-
Pos]adam .kqe y sńliććh handlowoh z udziałem gminnyćn osób plawóyoh lub pżeds ębiorcóq
.ych Użeśnieątaki. ósóby _ na]€ą pŃad liabę i em teda akqi:
ł,F,e śalfuląpa\ r, w.(9y
n
/
l0%
arcii, 9oljłe
__
s
kló.
z 1.oo lyrJ| l
2,
c
ągrąeT{ę,aT,
w
.ołL Jbieg-rr do(lm
w
*rśolośd
Pośadamak.jew nnych spólk.ch hańd]owyoh-naleźypodaćlebęiemibniaakc]
z l€9o
!^ulu
6
ągnąłem(ęlam) w rcku ubie§łyń
dóóód
w
wy$kości]
oabyl mói maŁon6k, z wyłąeeniem ńienia pży.ależn€o do jąo mająku odrębneqo) od
skaóu Pańśw. nnej pańsbł@e] osby pEw.ej, jednośiek samouądu EMo.ialneoo, ich *iązkóv lub od
komuiahq coby prewn€j naślępującemienió, klÓ€ poa|egalo żbyci! w drodze pż6l.l9u
- należy pod.ó
opi§ miBnia i daĘ nabyci., od kĘo]
Nabył€m(.m)
l
Peadu ę dzialahośó 96podarczą (naldy
_
podeć fomę pEwną
i
pżedńiol dzial€ noścD:
Bpójnie ż innymiGobami
z lego l)^lru 6iąqnąłem(ęhm) y óku Ubieglym pżychód i dńhód w wysokości:
2 zażądzam dz
|eł podać
pEwna
'omę
-
gospod.ldą
a}a]noŚ.ią
wśŃ]ni€ ż innymi
i
pżedsiaw ćieleń pćlaomŃnikiem takiej dziahlności(na,
0u edmiot dżiala|nóś.i):
Mbami
z bgo łfułu6ią9ńąlem(ęhm)
W spólkach h.ndlóWyoh
_
]:eśiem -lonki€m
lub ]eslem
W
(naa.,
bk!
Ubieglym dochód w
§iedzlba spólł
ż.żądU(od k edv):
)]
qśokoŚci:
e.t
1 ,7lo1t,Fn do. radżo,o. ,odred,)
_,eqea,7|o1te-loni5ii,eł/vire odl
z laqo iylulu ógą!ną{eń(ęlań)
lnne doclrody os
do.,aŁv
W
rck0 ubićgłym dochód w V!,ysokoŚói:
€ane z lytulu zatludnien
Jqc.cr]lc rr
edv
a
l0b nne] dz]ełahóściżarobkowej ub żajęć, z podan 9m kwoł
5i32]
skladn kim en]a ruchomego owa,loŚcipo*tżej10 000 złólych (wpżyPadku pojazdów mechanicziych ńa eży
poda- Ta,ie 1 odel i,oI o,odJlci
.:_ięYrj,:,i9,!9}-ujrśar.,-1_9.9_q:]].!..1!!!:l9!9al],:Ł,a_.,?,991-._:..,.,"ł:r:|:,_P:a.,:,1*,.,?,0]-q:,
żobow ązania
p eniężn€
o
wań!ści poł}żej 10 000 złolch, w |ym zac ą9n ęie kEd}ły i pożyeki oż w.runk]
najakiohż6bryUdzjelone(mb*kóqó,wżw]ąźkuż]akimzdażenemwjakiejwyskoŚci):.,.,,,.,.,.,,,.,,,.,
Póvyższ€ ośyiade€ni€ skłddgm świ5domy(s), ż na podslawie ań 233 §
p,ęrdy lub żi.ienio pE9dy o@i ka€ poó ienh Mlnd§.i
,J,ia9§'"-ey_9łlę!|.:
ż!ą ?-9-:-l?]-?,qł,
(ńidśćM*drą