4"y z`7/4/

r1
6jto,
"ast?p€y
rv6jtri se*retrrza gminyr sLarbniLt grninyi lderownila iednostki
fro*nt€+ec
osoby wydajqcej decyzje
administrtcyjne w imieniu w6jta'
aniuJ..!,.4,?&4r'
uwaga:
l.
Osoba skladajqca oSwiadczenie obowi4zanajest do zgodnego z
zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
prawd4 starannego
i
2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konbetnym przypadku zastosowania, nalezy
wpisad l4!9_!b!yqzy:.
3. Osoba skladaj4ca oswiadczenie obowi4zanajest okreSlii przynaleznosi poszczeg6lnych
skladnik6w maj4tkowych, dochod6w izobowiq4f do ma.j4tku odrQbnego imajqtku obj€tego
malzeriskq wsp6lnoSci4 majqtkowq.
4. Oiwiadczenie maj4tkowe dotyczy majqtku w lsaju i za granic4
5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniez wierz)4elnosci pieniSzne.
6. W cze3ci A o6wiadczenia zawane s4 informacje jawne, w czQdci B zai informacje niejawne
dotyczqce adresu zamieszkania skladajecego o3wiadczenie oraz miejsca polo2enia
nieruchomoSci.
cz4sc A
Ja, nizej podpisany(a),........
,,oa.onv...6...f
z-"p"/rz
...
/:2?4.........J-.
&"a./t/*'
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
tl'.dztie.../-t/2...*..........7..e.kt/z
leaaz
...
&et@"r
1t/
7.. . t
t /tt E-tr.L| a 6:**12/ 7 r.1 rr'te/./ 4.;u, /Q,z*4
.
t
LA.4.e.(:7.11-.t
,,
1 :........1".r.
2Ar..?afu.
(miejsce zatrudnieni{ stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu siQ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz4dzie gminnym (tekst
jednolity Dz. lJ. z 2013r. poz. 594, zmiany z 2013t. poz. 645, poz. l3l 8) zgod^ie z art. 24h tej
ustalrry oswiadczam, 2e posiadam wchodz4ce w sklad malzeiskiej wsp6lnoSci maj4tkowej lub
stanowi4ce m6j maj4tek odrgbny:
I,
Zasoby pieniQzne:
- Srodki pienig2ne zgromadzone w walucie
2. h.,.Q.q.Q, aQ....../.z/.tr,a.&t.aa'n.l 2...... ea.'/.'..
4"y
- srodki pieniQzne zgromadzone w waluciJob
z'7/4/
cej:....,.....tl??.'.C..
-/J
/,'/71:27
- papiery wartocaiowe
2.
1................//.t21.i+
?
Mieszkanie o powierzchni: .......::1.... m2
q,tul prawny: ............ ..
3.
d--fr
znz.:e.......*h./7.r7
Gospodarstwo rolne:
rodz
i
gosrodannxa.: ?-/-a-/.22/-2-1-v.tt'.kl'.?*v-?-......., powierzchnia:....
owartosci:
.........2/-.f.3...,a..e...o-.....-.
...A.*L7a.1'-' . ..222,..{Q.Q.=.r'
Z tego t)4ulu osiqgn4lem(elam) w roku ubi€glym przych6d
i
doch6d wwysokoSci:
....?-.C..a-a-.e....2.(:......................
4.
Inne nieruchomoici:
.dt.7-.k..!!1.4-....
III.
Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nalezy podai liczbQ i emitenta udzial6w:
udzialy te stanowi{pakiet wiekszy niz l0% udzial6w w sp6lce:
Z tego tliulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym dochft w wysokosci:
IV.
Posiadam akcje w spdlkach handlowych - nale2y podaC liczbg i emitenta akcji:
.....
........
,
........ ../.1:t1..4......
./
ffi.f /./Z (.7- 4
akcje te stanowi4pakiet wiQkszy niz l0% akcji w sp6lce:...
Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokogci:
Nabylem(am) (nabyl m6j mal2.onek, z wyl4czeniem mienia przlmale2nego do jego majqtku
odrgbnego) od Skarbu Paistwa, innej paistwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zwi4zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, kt6re
podlegalo zbyciu w drodze przetaryu -nale2y podaC opis mienia i datq nabycia, od kogo:..............
y'o."
/o :J't
'''''''''''7
vL
l.
Prowadzp dziatalnosi gospodarczq (nale2y podad formQ p.awnq i przedmiot dzialalnosci):
- osobijcie
- wsD6lnie z innvmi osobami
Z tego t),tulu osiqgnqlern(€lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokoScr
2.
Zarzqdzam dzialalnosci{ gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej
dzialalnoSci (nalezy podai formg prawn4 i przedmiot dzialalnoJci)i
- osobiScie
- wsDotnte z Innvmt oso04mt,,....,,.,,,,..,,.,......,.....,
Z iego t)'tulu osiqgnqlem(Qlam) w roku ubieglym dochdd
wwysokosci:........,...,,:--......
VII.
l.
W spdkach handlowych (nazwa, siedziba str6lki):.......................
.az.*.e^......./o.l7ezy
3.
W fundacjach prowadz4cych dzialalnoSi gospodarczq:
tn.'e......../..e.f .ez1
z tego qtulu osiqgn4lem(plam) w roku ubieglym doch6d w wysokoSci:
o
wa.tosci powyzej 10.000 zlotych
mechanicznych nale2y poda6 markq, model i rok produkcji): '............
Skladniki mienia ruchomego
...n.)s q nt."-
(w
przypadku pojazd6w
k . ...ta/,t*2y.....'*n.#J..,.?--/./-2....r.a*.-ilp-."/....22.13
..a.atzt.p- .e.c(........ese,2e.2.t.......?*e/..'4-r/.da.....2a-./..azod-..../(-ef
///
x.
Zobowi4zania pieniq2ne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgnigte kedyty i
pozyczki oraz warunki, na jakich zostalY udzielone (wobe9ko8o, w zwiqzku zjakim zdarzeniem'
w jakiej wysokoici): ......-......-....../12L7..A
..
e"./ A2
I
Powyzize oawisdczdic sklsdrm gwi.domy(!)' it m podstlwic art. 233 0
podanic nicprrwdy lub zst.jcnie prswdy grozi kara pozbawicnia wolnoSci'
fu.il-rzn 6,-dafl7 z 9 &. ?o/4 r.
lnifscow&(
liicwhiciw. sticilii.
: Nic doryczy d2id.lnoici wyl*6.c2.i w rolnicwic w z*tt i€
produkcji roslinncj zwia'2F.j, w fornic i rkrcsic
'
gospod.rst*r tod'jnncgo.
)
Ni. doryczy r.d rldzo..cFh rP6ldddni mi€.A|niowy.l.
I Kodcksu kamcgo za
M.A/.
*..'ktt"/t,1"'
(podpis)