wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego w

......................................, .......................................
(miejscowość)
(data – rrrr-mm-dd)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pracownika)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
WNIOSEK O UDZIELENIE DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
W CZĘŚCIACH
Na podstawie art. 1821 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi drugiej części dodatkowego urlopu macierzyńskiego na
dziecko......................................................................................................., ..........................................................................
(imię i nazwisko)
(data urodzenia dziecka)
w wymiarze ........................... tygodni, w okresie od dnia ....................................... do dnia ...........................................,
(liczba tygodni)
(data – rrrr-mm-dd)
(data – rrrr-mm-dd)
tj. bezpośrednio po wykorzystaniu pierwszej części dodatkowego urlopu macierzyńskiego co nastąpiło
..................................................... Do tej pory wykorzystano .............. tygodni dodatkowego urlopu macierzyńskiego.
(data – rrrr-mm-dd)
(liczba)
.............................................................
(podpis pracownika)
Pouczenie:
1. Bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego pracownik ma prawo do dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze:
1) do 6 tygodni — w przypadku urodzenia jednego dziecka,
2) do 8 tygodni — w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka.
2. Dodatkowy urlop macierzyński jest udzielany jednorazowo albo w dwóch częściach przypadających bezpośrednio jedna po drugiej – w wymiarze
tygodnia lub jego wielokrotności.
3. Dodatkowego urlopu macierzyńskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika, składany w terminie nie krótszym niż 14 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu; pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.
4. We wniosku o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego określa się termin zakończenia urlopu macierzyńskiego, a w przypadku gdy wniosek dotyczy drugiej części dodatkowego urlopu macierzyńskiego – termin zakończenia pierwszej części tego urlopu oraz okres dotychczas wykorzystanego urlopu.