Wniosek pracownika - ojca o urlop macierzyński*

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek pracownika
- ojca o urlop macierzyński*
Na podstawie art. 180 § 5 Kodeksu pracy w związku z rezygnacją matki
mojego dziecka z urlopu macierzyńskiego ..........................................................
(imię i nazwisko matki)
na nasze dziecko: …………………………………………………………..……..
(imię i nazwisko dziecka)
urodzone dnia ……………………... r., wnoszę o udzielenie mi urlopu
macierzyńskiego w wymiarze .......... tygodni, od dnia ……………………….… r.,
czyli bezpośrednio po rezygnacji z tego urlopu przez matkę dziecka.
Informuję, że matka dziecka do dnia …………………… r. wykorzysta ………
tygodni urlopu macierzyńskiego.
………………………………………………….
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
…………………………………………….
(podpis pracownika)
* Pracownik-ojciec, po wykorzystaniu przez matkę dziecka co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, może „przejąć”
część tego urlopu, z której zrezygnowała matka dziecka.