wniosek o dodatkowy urlop macierzyński n

.....................................
….............................................
(oznaczenie pracownika)
(miejscowość i data)
…...................................................
(oznaczenie pracodawcy)
WNIOSEK O DODATKOWY URLOP MACIERZYŃSKI
Na podstawie 182 k.p. wnoszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu macierzyńskiego na
dziecko................................................................................w wymiarze............................tygodni, w
okresie od dnia.........................................do dnia....................................., tj. bezpośrednio po
wykorzystaniu
przysługującego
urlopu
macierzyńskiego
przez............................................................., co nastąpiło..............................................r.
Jednocześnie oświadczam, że z dodatkowego urlopu macierzyńskiego nie będzie korzystał drugi
rodzic dziecka, tj.................................................................................................
….......................................
(podpis pracownika)