Skierowanie Na Badania Sanitarne

Nazwa Pracodawcy
Adres Pracodawcy
Nr regonu1
*
PORADNIA MEDYCYNY PRACY
55-080 Kąty Wrocławskie Ul. 1 Maja 78
tel. 3167304; fax 3167202; tel. kom.602128082
e-mail: [email protected]
(Wniosek )Skierowanie na badania lekarskie
do celów sanitarno – epidemiologicznych
stosownie do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 04 marca 2006 r. w sprawie badaĔ lekarskich do celów sanitarno –
epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191)
*
*
dddddddd
kierujĊ Ob .
PESEL
............... ....................................................................................................
zamieszkałego
*
.......................................
asada
............................................. ...............................................................................................
(Kod, miejscowoĞü ulica nr domu / mieszkania)
przyjmowanego/pracującego
1.
1
**
na stanowisku pracy
*
......................................................................................................
na badania lekarskie do celów sanitarno – epidemiologicznych
charakterystyka prac w procesie produkcji i w obrocie ĪywnoĞcią, które ma wykonywaü lub wykonuje osoba poddawana badaniom
CzynnoĞci z zakresu produkcji:
1)związanej z obróbką surowców pochodzenia zwierzĊcego i roĞlinnego oraz dodatków do
ĪywnoĞci:
2)związane z procesami technologicznymi ĪywnoĞci
ZakreĞlamy X
3)wymagające stykania siĊ z wyrobami gotowymi przed ich umieszczeniem w opakowaniach
bezpoĞrednich lub opakowaniach transportowych
4) wymagające stykania siĊ z opakowaniami bezpoĞrednimi Ğrodków spoĪywczych
5) obejmujące mycie ,czyszczenie i dezynfekowanie urządzeĔ oraz innych przedmiotów
wyposaĪenia lub opakowaĔ trwałych Ğrodków spoĪywczych ,a takĪe związane z utrzymaniem
czystoĞci zakładu
6)związane z uzyskaniem mleka w gospodarstwach rolnych i hodowlanych
2
3
4
7)w punktach skupu mleka i innych Ğrodków spoĪywczych niepodlegających obróbce termicznej
CzynnoĞci w obrocie
1)związane ze sprzedaĪą detaliczną nieopakowanych Ğrodków spoĪywczych ,a takĪe
opakowanych ,jeĪeli rodzaj stosowanych opakowaĔ jednostkowych nie zapobiega przenikaniu
zanieczyszczeĔ do Ğrodków spoĪywczych lub jeĪeli z powierzchni tych opakowaĔ nie moĪna
usunąü zanieczyszczeĔ w taki sposób, aby nie przenikały one do Ğrodków spoĪywczych
2) w magazynach hurtowych Ğrodków spoĪywczych
3)w zakresie sprzedaĪy okrĊĪnej/ obnoĞnej ,obwoĨnej/ Ğrodków spoĪywczych
CzynnoĞci z zakresu produkcji i obrotu związane z ;
1) transportem Ğrodków spoĪywczych w odkrytych pojemnikach;
2)kontrolą jakoĞci Ğrodków spoĪywczych ;
3)urzĊdowym badaniem miĊsa;
4)przygotowaniem i wydawaniem potraw oraz innych Ğrodków do spoĪycia w zakładach Īywienia
zbiorowego , a takĪe w innych niĪ wymienione w lp.2 pkt 3 miejscach sprzedaĪy.
CzynnoĞci z zakresu produkcji i obrotu ĪywnoĞci nie wymienione wyĪej
data .............
Podpis i pieczątka osoby
odpowiedzialnej za wystawienie skierowania
Informacja dla osoby kierowanej na badania:
1.NaleĪy z sobą zabraü :
• dowód toĪsamoĞci (osobisty ,ewentualnie paszport , uzupełniü nr. Ewiedcyjny –PESEL, NIP ,)
• wszelkie dowody leczenia ( zaĞwiadczenia, karty informacyjne, wyniki badaĔ-szczególnie
wymazów , ksiąĪeczki sanitarno-epidemiologiczne itp )
2. Wypełniü załączoną ankietĊ(odwróciü skierowanie) i ją podpisaü.
3.Przygotowaü siĊ na całoĞciowe badanie lekarskie.( Odpowiednie ubranie)
1
*
Obowiązkowo podaü regon zakładu pracy
Bez wypełnienia rubryk zaznaczonych gwiazdkami orzeczenie nie moĪe byü wydane