Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego

Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
- Pełnia Zdrowia Avimed
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM
miejsce na naklejkę z numerem polisy i konta bankowego
1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Numer pośrednika
Oddział / Agencja
Nazwisko i imię agenta
Nr RAU OWCA
Telefon agenta
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
2. UBEZPIECZAJĄCY
zaznacz jeżeli jest jednocześnie Ubezpieczonym
Nazwa/Nazwisko
Imiona
NIP/
REGON/PESEL
Rodzaj wykonywanej działalności
/Zawód wykonywany
Typ formy
prawnej
osoba
prawna*
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej, fundacja lub stowarzyszenie
osoba
fizyczna
* jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie
e-mail
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
Adres
siedziby/
zameldowania
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
ulica
nr domu
(proszę wypełnić
w przypadku, gdy
jest inny niż adres
siedziby/
zameldowania)
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Adres
korespondencyjny
nr lokalu
ulica
nr domu
województwo
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
3. GŁÓWNY UBEZPIECZONY (wypełnić w przypadku, gdy Główny Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
4. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
kod pocztowy
SIR 0171/02.13
miejscowość
poczta
nr lokalu
województwo
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
1/2
5. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
6. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA DO ZAPŁATY - WARIANT INDYWIDUALNY (Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu)
Cykl płatności musi być ten sam dla wszystkich Ubezpieczonych. Składka dla poszczególnych Ubezpieczonych:
Cykl płatności
Wysokość składki
Liczba osób przystępujących
w wybranym cyklu płatności za Ubezpieczonego
do ubezpieczenia
miesięczny
59,00 zł
kwartalny
175,26 zł
półroczny
346,92 zł
roczny
679,56 zł
Łączna składka
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej:
D D
M M
R
R
R R
7. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY - WARIANT RODZINNY (Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu)
Wysokość składki
w wybranym cyklu płatności za całą rodzinę
Cykl płatności
miesięczny
206,55 zł
kwartalny
613,47 zł
półroczny
1 214,58 zł
roczny
2 379,36 zł
Lp.
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej:
D D
Osoby przystępujące do ubezpieczenia. Nazwisko i imię
(należy wpisać osoby niewymienione w pkt. 2-5)
PESEL
M M
R
R
R R
Pokrewieństwo w stosunku
do Głównego Ubezpieczonego
1.
2.
3.
4.
8. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi
naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
2.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych podmiotów,
o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach
ustawy o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych.
3.Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA przyjęte uchwałą nr 34/Z/2011 z dnia 20.09.2011 i zmienione uchwałą nr 6/Z/2013 z dnia 01.02.2013, Pakiet Ubezpieczenia
Zdrowotnego SIGNAL IDUNA Pełnia Zdrowia Avimed i Katalog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA Pełnia Zdrowia Avimed obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią.
4.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. zarówno obecnie i w przyszłości, moich danych osobowych, do celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową.
5.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych osobowych do
celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam
prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
tak
nie
6.Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja
2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.).
7.Jestem
nie jestem
osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej*.
*za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - zgodnie z ustawą z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu - rozumie się osoby fizyczne:
a) s zefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie
podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków
organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach,
b) m
ałżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) k tóre pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa,
jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
9. PODPISY
Miejscowość
Główny Ubezpieczony
Data
Podpis pośrednika
Ubezpieczony 2
Podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczony 3
2/2