OŚWIADCZENIE Oświadczam, że moja rodzina składa się z ...... osób.

Załącznik nr 4
do regulaminu ZFŚS
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ...... osób.
Członkowie rodziny
(imię
i nazwisko)
Stopień
Miesięczne dochody brutto*
Z
Z
Zasiłki z Emerytu inne
pokrewieńs Z zakładu
pracy
działalno
posiadan
pomocy ra, renta
twa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
wnioskodawca
ści
ego
gospodar gosp.
czej
rolnego
ogółem
społeczn
ej
Łączny dochód rodziny wynosi miesięcznie
Dochód na osobę w rodzinie
*Sposób wyliczenia dochodu z PIT:
- przychód brutto pomniejszony o koszty uzyskania przychodu i składki
na ubezpieczenie społeczne - podzielony na dwanaście miesięcy.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem,
świadom odpowiedzialności karnej z art. 271 KK.
......................................
data
................................................
czytelny podpis uprawnionego