pobierz

FORMULARZ DLA WOLONTARIUSZA
1.
Dane kandydata/ki na wolontariusza
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres stałego miejsca
zamieszkania
Ulica i nr domu/lokalu …………………………………..
Miejscowość ……………………………………………..
Kod pocztowy i poczta …………………………………..
e- mail
Nr telefonu kontaktowego
2.
Aktywność zawodowa
Prosimy zaznaczyć właściwe:
 Uczeń
 Student
 Osoba pracująca, w tym własna działalność gospodarcza
 Emeryt
 Rencista
 Bezrobotny/a poszukujący/a pracy
 Inne, podać jaki ……………………………….
W przypadku osoby pracującej, prosimy o podanie następujących informacji:
 Nazwa firmy/organizacji/instytucji, w której Pani/Pan pracuje:
…………………………………………………………………………………..
 Zajmowane stanowisko pracy: ……………………………………………………..
W przypadku osoby uczącej się prosimy o podanie następujących informacji:
 Nazwa szkoły/ uczelni: ………………………………………………………….
 Profil/ specjalizacja ……………………………………………………………
 Klasa/rok …………………………..
 Województwo …………………………………………………………
3. Wykształcenie:
 Podstawowe
 Zasadnicze zawodowe
 Ponadgimnazjalne:
o Średnie zawodowe, w tym zawód/kierunek …………………………………………………….
o Średnie ogólne
 Policealne, w tym zawód/kierunek ………………………………………….
 Wyższe, , w tym zawód/kierunek ……………………………………………
 Inne ……………………..
4. Czy pracował/a Pan/Pani jako wolontariusz?
 Tak (proszę podać miejsce/charakter pracy, zakres czasowy)
……………………………………………………………………………
 Nie
5. Umiejętności/ predyspozycje, które chce Pani/Pan wykorzystać jako wolontariusz:

podstawowa obsługa komputera,
o
internet,
o
bazy danych,
o
tworzenie stron www,
o
programy specjalistyczne, jakie?
 język obcy (zakres):
o angielski
* dokument przygotowany przez GOPS w Smołdzinie
o
o
o
o
o
o


o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
niemiecki
francuski
włoski
język migowy,
Breill,
inny:……………………………….
prawo jazdy kategoria: …………………….
uzdolnienia:
artystyczne: fotografia, video, literackie (*podkreśl właściwe)
redaktorskie
muzyczne
plastyczne
teatralne
inne, jakie…………………………..
uzdolnienia sprawnościowe:
pływanie,
żeglarstwo,
jazda konna
gimnastyka,
taniec,
inne, jakie?

o
o
o
o
o
o
o
Ukończone kursy:
księgowość,
opiekun kolonijny,
przewodnik wycieczek,
ratownik wodny,
pierwsza pomoc,
masaż__________________,
inne: ……………………………..
 umiejętności interpersonalne:
o dobry kontakt z ludźmi,
o podejmowanie decyzji,
o twórcze myślenie,
o empatia,
o asertywność,
o cierpliwość,
o słuchanie,
o inne, jakie?
 różne:
o terapia,
o rehabilitacja,
o pielęgnacja,
o wsparcie,
o towarzystwo,
o organizowanie czasu wolnego,
o rozwijanie zainteresowań,
o majsterkowanie,
o gotowanie,
o fryzjerstwo,
o ogrodnictwo,
o umiejętności organizacyjne,
o obsługa urządzeń biurowych,
o zdobywanie funduszy,
o korepetycje (przedmiot / zakres): ……………………………………………………
o inne ………………………………………………………………….
* dokument przygotowany przez GOPS w Smołdzinie
6. Dlaczego chce Pan/Pani zostać wolontariuszem? (proszę zaznaczyć wszystkie właściwe):
A. Chcę
 mieć zajęcie;
 zdobyć nowe umiejętności, doświadczenie;
 poznać nowych ludzi;
 pomagać ludziom potrzebującym;
 walczyć o specjalną sprawę;
 spłacić dług wdzięczności wobec innych;
 podzielić się z innymi tym, co mam;
 zdobyć referencje;
 przezwyciężyć swoje słabości;
 dla własnej satysfakcji;
 z powodów religijnych;
 inne, jakie? …………………………..
7. Czym chciał(a)by się Pan/Pani zajmować jako wolontariusz?(proszę zaznaczyć wszystkie właściwe)
 pomoc w organizacji imprez charytatywnych,
 Pomoc w odrabianiu lekcji, korepetycjach
 Wspólne zabawy z dziećmi
 Pomoc w zajęciach na świetlicy
 Pomoc w zbiórce odzieży, zabawek, żywności itp.
 Pomoc w organizacji festynu, zebrań, pikników itp.
 Pomoc osobom starszym, niepełnosprawnym w robieniu zakupów, w sprzątaniu, umawianiu wizyt
lekarskich u osób, myciu, przynoszeniu posiłku, leków,
 Rozmowa, wysłuchanie, dotrzymanie towarzystwa, czytanie książek,
 Załatwianie spraw w urzędach, na poczcie,
 Pomoc osobom starszym, niepełnosprawnym, chorym w wykonywaniu ćwiczeń ruchowych,
 Pomoc w opiece nad osobą starszą, niepełnosprawną, dzieckiem,
 Inne, proszę wymienić jakie: …………………………………………………………….
8. Z jakimi grupami chciał(a)by Pan/Pani pracować jako wolontariusz?
I. Płeć:
 Kobieta
 Mężczyzna
II. Podział/wielkość:
 jedna osoba
 grupa
 rodzina
III.
kategoria wiekowa:
dzieci
młodzież
 dorośli
 osoby starsze
Proszę określić preferowany charakter pracy wolontarystycznej:
Stały (systematyczny)
 Akcyjny (udział w festynach, zbiórkach, akcjach np. na wypadek klęski żywiołowej)
 Okresowy (w określonym czasie, np. okres wakacyjny, okres zimowy itd.)

9
10. Jakich czynności nie chciał(a)by Pan/Pani wykonywać jako wolontariusz?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….....................................................
Data i podpis kandydata/ki
…………………………………………..
DZIĘKUJEMY
* dokument przygotowany przez GOPS w Smołdzinie
* dokument przygotowany przez GOPS w Smołdzinie