Zmiana Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego

Formularz – Ubezpieczenie Grupowe
Zmiana Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego
GR 03/01
1. Dane identyfikuj¹ce Ubezpieczonego
Numer Polisy
Grupowej
Nazwa zak³adu /
Ubezpieczaj¹cego
Indywidualny Dowód Ubezpieczenia numer
Imiona
Nazwisko
Adres
zameldowania
Ulica
Nr domu
MiejscowoϾ
Kod pocztowy
PESEL
Dowód osobisty numer
Telefon kontaktowy
Paszport numer*
Nr lokalu
* Prosimy o podanie numeru paszportu, je¿eli by³ u¿ywany zamiast numeru dowodu osobistego w Karcie Rejestracyjnej do ubezpieczenia grupowego.
2. Zmiana Ubezpieczeniowego Funduszu Kapita³owego – dotyczy zgromadzonych œrodków
Œrodki mog¹ byæ inwestowane jednoczeœnie w kilku Ubezpieczeniowych Funduszach Kapita³owych (Funduszach) pod warunkiem, ¿e tak¹ mo¿liwoœæ przewiduj¹ Ogólne Warunki Ubezpieczenia /
Szczegó³owa Umowa Ubezpieczenia danego produktu. W pozosta³ych przypadkach œrodki inwestowane w dotychczasowym Funduszu musz¹ zostaæ umorzone w 100% i w ca³oœci (100%)
przeznaczone na zakup jednostek w jednym, wybranym Funduszu.
Po dokonaniu przeniesienia wartoœæ jednostek w ka¿dym wybranym Funduszu nie mo¿e byæ mniejsza ni¿ minimalna wartoœæ okreœlona w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia / Szczegó³owej
Umowie Ubezpieczenia.
Krok 1: W tabelach poni¿ej prosimy o oznaczenie / wybranie:
A. nazwy Ubezpieczeniowych Funduszy Kapita³owych (Fundusze Dotychczasowe), z których
œrodki maj¹ byæ przeniesione do innych Funduszy,
B. dla ka¿dego wybranego Funduszu Dotychczasowego prosimy o okreœlenie z dok³adnoœci¹ do
1%, jaki procent œrodków wyra¿onych w jednostkach Funduszu ma zostaæ przeniesiony.
W przypadku, gdy ca³oœæ œrodków ze wskazanego Funduszu Dotychczasowego ma podlegaæ
przeniesieniu, prosimy wpisaæ 100%.
Œrodki pochodz¹ce z wp³at pracodawcy:
Fundusze Dotychczasowe
A
B
Krok 2: W tabelach poni¿ej prosimy o oznaczenie / wybranie:
C. nazwy Ubezpieczeniowych Funduszy Kapita³owych (Fundusze Docelowe), do jakich maj¹
zostaæ przeniesione œrodki wskazane w Kroku 1,
D. podzia³u procentowego przenoszonych œrodków pomiêdzy wybrane Fundusze Docelowe.
Suma procentów w tabeli musi równaæ siê 100%.
Fundusze Docelowe
C
D
Fundusz Pieniê¿ny
% jednostek Funduszu
Fundusz Pieniê¿ny
% jednostek Funduszu
Fundusz Obligacyjny
% jednostek Funduszu
Fundusz Obligacyjny
% jednostek Funduszu
Fundusz Stabilnego Wzrostu
% jednostek Funduszu
Fundusz Stabilnego Wzrostu
% jednostek Funduszu
Fundusz Dynamiczny
% jednostek Funduszu
Fundusz Dynamiczny
% jednostek Funduszu
Suma %
Œrodki pochodz¹ce z wp³at w³asnych:
Fundusze Dotychczasowe
A
B
Fundusze Docelowe
C
1 0 0
D
Fundusz Pieniê¿ny
% jednostek Funduszu
Fundusz Pieniê¿ny
% jednostek Funduszu
Fundusz Obligacyjny
% jednostek Funduszu
Fundusz Obligacyjny
% jednostek Funduszu
Fundusz Stabilnego Wzrostu
% jednostek Funduszu
Fundusz Stabilnego Wzrostu
% jednostek Funduszu
Fundusz Dynamiczny
% jednostek Funduszu
Fundusz Dynamiczny
% jednostek Funduszu
Suma %
1 0 0
3. Zmiana podzia³u sk³adki inwestowanej – dotyczy przysz³ych p³atnoœci
W trakcie obowi¹zywania umowy jest mo¿liwa zmiana podzia³u sk³adki inwestowanej pomiêdzy Fundusze, o ile tak¹ mo¿liwoœæ przewiduj¹ Ogólne Warunki Ubezpieczenia / Szczegó³owa Umowa
Ubezpieczenia danego produktu. W pozosta³ych przypadkach œrodki inwestowane bêd¹ w 100% w jednym, wybranym Funduszu. Wysokoœæ op³aty za zmianê podzia³u sk³adki inwestowanej
pomiêdzy Fundusze oraz liczba mo¿liwych zmian jest okreœlona w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia / Szczegó³owej Umowie Ubezpieczenia. Sk³adka bêdzie inwestowana zgodnie z nowym
podzia³em pocz¹wszy od najbli¿szej sk³adki wp³aconej po dacie rejestracji niniejszego wniosku o zmianê.
W tabeli poni¿ej prosimy o wskazanie procentowego podzia³u sk³adki inwestowanej pomiêdzy wybrane Fundusze (z dok³adnoœci¹ do 1%). Suma procentów w tej tabeli musi
równaæ siê 100%.
Œrodki pochodz¹ce z wp³at pracodawcy:
Œrodki pochodz¹ce z wp³at w³asnych:
Fundusz Pieniê¿ny
%
Fundusz Pieniê¿ny
%
Fundusz Obligacyjny
%
Fundusz Obligacyjny
%
Fundusz Stabilnego Wzrostu
%
Fundusz Stabilnego Wzrostu
%
Fundusz Dynamiczny
%
Fundusz Dynamiczny
%
Suma %
1 0 0
Suma %
1 0 0
Ka¿da zmiana umowy po œmierci Ubezpieczonego jest bezskuteczna.
Prosimy z³o¿yæ podpis zgodny z podpisem na Karcie Rejestracyjnej lub formularzu zmiany danych osobowych Ubezpieczonego w przypadku zmiany nazwiska.
MiejscowoϾ i data
Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie i Reasekuracji Spó³ka Akcyjna, ul. Przemys³owa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez S¹d Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydzia³ Gospodarczy Krajowego Rejestru S¹dowego, pod nr. KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokoœæ kapita³u zak³adowego: 21.490.000,00 z³otych, wp³acony w ca³oœci,
dzia³aj¹ce na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 paŸdziernika 1990 roku. MetLife TUn¯iR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUn¯iR S.A. jest spó³k¹ z grupy MetLife, Inc.
WG07-B16 © MetLife TUn¯iR S.A., 2016
4. Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej