wniosek o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie

Bogatynia,
……………………… r.
.................................................................................
/Imię i nazwisko wnioskodawcy/
..................................................................................
/Adres zamieszkania/
Nr telefonu: ............................................................
PESEL ……………………………………
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Bogatyni
WNIOSEK
o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie stanu cywilnego
Zwracam się z wnioskiem o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie
urodzenia/małżeństwa/ zgonu*
w
sporządzonym
pod
Nr ... .........................
księdze znajdującej się Urzędzie Stanu Cywilnego w Bogatyni,
dot.: …………………………………………………………………………………………….
przez zastąpienie błędnie wpisanego …………………………………………………………..
prawidłowym ........ ... ......................................................... .…. ... ………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………..………
W załączeniu - dokument stanowiący podstawę do sprostowania:
........................................................................................................
........................................................................................................
...........................................................
/podpis wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić