zrr d_,*s..:..#xry.q. dn"erg!*kp.!* ALo 2Y kL4sit

oSwrADctmNrEMAJATT(owE
w6jta' zastpprywdjta, sekretar:zagniny, skarbnika gminy, kierowuika jednostki
organizasyinei gmin$, osoby zan4dzzi4eej i cztonka org*o
gminn4 osob4
"ioaaniacego
pram.4 oraz osobywydaj4cej deqzje arlministr.acyjne
w imieniu wtijtal
(zrrd_,*s..:..#xry.q.dn"erg!*kp.!*
(miejscowoS6)
Uwaga:
1. Osoba sklartaieca o$wiadezelrieobolvi4panajest do zgodnegoz prarrd4, starnnnsg6
- '
,
i zuBehiego wypehienia leai:dejz rubryk
2. Jeleli. posztzeg6lne rubryki nie arajdujq w konlrrebrp. prrypadkn zastosowania,
?.
nalezy,vrpi*rd Itnie dotyczryt
'Osoba
J,
sklad.aj4cao6wiadczenieobowi4zanajest oke5lid pwynaletuofd poszczeg6lnych
sktradnik6w
dochoikiy i zobowi4garfl do maj4tku odrpbnegoi maj+tku
3ai{koWch,
obj.ptego.maEeiskq wspdlnoSci4maj4tkowp
4. O6wiadcseuie maj4tkowe dotyczy maj+th w kraju iza granica
osvriadczenie maj4tkowe obejmuj e rdwniet wierzytelnofci pieniEnne.
6. W czg5ci A o5wiadezeda sawarte s4 informacje jawner w czpfci B za.6informaeie
niejawne drltyez4ce adresu zrmieszkania skladaj4cego offia-aleqenieoraz.miejsca
polotenia ni eruahomofei.
cu4scA
ALo 2Y
kL4sit{
(imime i pazwislrooraz :razwiskorodowe)
urodzony(
.....€,..1.€4tr-.:.e...{....*.€.:-.*,,..tr^8.1:.
")0.6..Q..t,..19.rt.:8..*
po zapoznaniusiq :: przepisamiustawy z dnia 21 sierpnit 1997r. o ograniczeniuprowadzenia
dzialalnofci gospodarczej
WzEzosobypetniqpenrnrc3epublic.ane(Dz. U. Nr 106,'poz.679,z I99B
r. Nr 113,poZ.7:T.5'.i
Nr 162,poz. LL26,21999n Nr 49, po2.483,22000r Nr26, poz.306 orazz
2002r. Nr 1131'poz.984i Nr 214, poz 180Q orazustauayz dnia8 maica1990r.b:samo12sae
einnfma
r. Nr 142,poz. L591oru,z2002l-Nr23, poz.220,Nr62,.po2.558,Nr
@2.U. z'.2007
poz,-1.271
113,poz. 984,NI 1511.
iTr ?11,poz.l80Q,.geodniez art..i4hteiuiawv o#adczar:l.ze
maltsfskig3
posiadam wchodzqpr w skiad
wsp6l:ro<ci
odrqbny:
.r.
',i
'
Zusobypieniqine:
a.
- srodkipieniEiner-gromalrnne
wwaluciepolskiej:.-...........4..e.9..p./.-e.9...........,...
.
- papiery
wartosciowe:
.&.r.p......*.frt et* Y
na kviotg:
u.
ovrartod
prawny
cara'/,1*.{.u.fm2,
, &rc...&,{f*ry
1.Domopowierz
"ir&*,fu.t5rtui
owartogci:L9,#.'lirtul
prawry:m.e-l.llp..{.i
opowiaz
2.Mieszkanie
"y*t'.5.6..82,
w roku ubiegtympr:.ychodi doc,h6dw
Z tsgo tjrmlu oqi4grrqlem(elam)
4- Tnnenieruchomodci:
w roku ubieglSmdoch6dw v'ysokodci:....
Ztago qrhrtu ssiasq+:em(elam)
rv.
Posiadam akcje w sprilkachhandloixrych- naieZ4lodac liczbq i emitenta ahcji:
..lk(......d:
?
zikcjete stanowi4pakietwipicszyn1Zl0% akcji w sp6lce:......
............ ..........t/.ts...
.dsm9
. . r - . . . .zV
.h.....
ztngo ttt$
osr4gnelen{Qram)
wroku ubiegtyr doch6dw wysokosci:
..;-..{-'.*.......tpt.g.....de.r.,
.e1 V
""'/"""'r'
v.
Nabytem(am) (n*bytr m6j matzonsk,"z wylqczentem mienia
.przynaleinego do jego maj4fkri
odrqbnego) od Skarbu Panshlra, innej panstwowej osoby"'praumej, jadnostek samorz*du
-nastqrujqp."
terytorialnego, ich zwiazk6w iub od komunajnej osoby
iraramej
- *i*i., ttot foo.gato
"od.
zbyciu 'w drorize pnetargq - naLefi podac opis nriJ"i" i datg nablci4
kogo:
t l
I
i
\.L
dzialalno6i
- wsp6lniez innlmi osobami
fonnE
pravm4
i
przedmiol
.-.-!*.:i---...4ft
Ztegot5rtuluosir'ndm(e*am)'wrokuubiegf5m.przych6didoch6dwwyscko6ci:....-.......
l
Z?Yni?f+ dzialalnorici4 g-ospodarczqiub jestem przedstawicielem pehomocnikieg tgfqiej
?.lzialalno$ci (nalg6TpodacformEpraum4i przedmiotrtzjalalnsgsi):
......-........
\ltl.
:
.W'
1.
sp6lkachhandlowych(nazwasiedzibasp6iki):
"fr
LQ
' jestem czionlriem rair5raafuarrczej jdedy):
(od
v
;; ".;;-"*;
;#:;,"{:fri
........
..........e(/c....
ffffi/.eq....
ztego rytutuosi45n4lem(dam)
wrokuubiee#mdochddwwysokodci:
.................
2. W sp6ldziei:riacl:
I
trsklaa"iki mienia ruchomego o warrosci
powpej 10.000 ztrorych(mechanicznych
przypadku
pojazd6wmechaniczrychmrezypodai
alarkE,modeii rok prod'kcji):
x.
ZobowiqganiapieniEine o wartoici pow5zej
10.000ztotycb, w t5rnar.asiaFueetlicedyty pozyczlci
i
oraz warunki, na jakich zosfaly udzielone (wobec
kogo, w zwialcu z jalar- z-dauentem,wjakiej
wysokodci):
CrySCE
Powyzsze oswiadczerrieskladam riwiadomy(a),i2 napodstawie
arL 233 $ 1 lfud..ksu karaegoza
podanienieprawdy iutl zata3enielxawdy grozi kap pozbawiqria
wol:rodci
''
NiewlaSciweslcredlii,
t *t?
deiatra]nogci wSrtwdrczej w rolnictwie w zakresie
|oW
produkcji "ry
rodlianej iznterze,ce,l,w formie i zahesie
odarstwa ro dzi nn r:go.
.F,.o,,..FP
? blie dotycry yafi.nadz 1yszychspdldzi ehri ndsszkani
slrych.
"'F..
.o..t{