oświadczenie majatkowe za rok 2009

OS\4TEABCZEN-{E
MASAFKOHrE
-ryAtl*a,rzasf41esg-lr,ttfta,
selere+ama=gtriny, @,
organ izaeyj nej g;miny,
€misa+€ssbq1r*a
kierownika j ednostkl
jne+rlmien*-
s.ejta{lI
tf.
(miejscowo66)
o.z Qro.,lCIu
(dnia)
{IWAGA:
I .' Osobaslciadajqpa
o6wiadczeuieobowiapanajest do zgor*negoz prawd4 staraonegoi anpehegow5pehrienia
kaixlej znrbryk
Jeteli poszczeg6ln:rubryki nie znajduj4w konhetnym pr4rpadku zastosowania,nalezywpisai ,,nie dotyczy",
J.
Osobasldadaj4cac,Swiadczenie
obowipana jest okreSli6pr4nrale2noS6poszczeg6lnychskladnik6w
maj4tkowycb,dochod6wizobowiry,ah do maj4tku odrqbnegoi najdku objgtegomal-tsfsk4vr'sp6lnoici4
-aietkow+
4. Oswiadczeniemaji[ftowe dotyczy mafatkuw kaju tm garrira,
5 . Oswiadczeniemajrgkoweobejmr{e r6vrmiezwierzytelno$cipieniezne.
6. W czEdciA.o$wiadczpniazawar.tes4informacjejawne, w czqfci B zariinformacjeniejauue detycz4seadresu
zamieszkaniasklacajqpegoo$wiadczeniooraz miejscapolozenianieruchomssci.
-e24se A
,.n
Jantzej podpisany(a),
v4
br Ae^o
^/i'
('}/Q7QQFil) {2
2re/
(imisaa i nazwisko oraznazvriskorodowe)
urodzony(a0
J €, P g, l? 55
,
. D z t'rrt'*"i ,boL
Sz 4 -'"f
reLfw
H
*
l
f t.' /1,?Q /2
t/
s-7
,3
nA e,4
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub frmkcja)
po zapoznaniu siE z przepisami usfawy z dnia2l sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzema dzialalnoSci
gospodarczejprzezosobypelni4cefirnkcjepublicane(D2.U.Nr106,po2.679,
zl998r.Nr113,poz-715i
Nr162,po2.1726,27999tr.Nr49,poa.483,2200&tNr26, poz:306ontzz2002r.Nrl13,poz.984iNr
214:,paz- 1806)'orazusta'rqyz dnia I marca 1990 r. o samorz4dziegminnym (Dz.U. z2101r- Nr'i42, poz1591oraa 22002r.Nr23, poz.220,Nr62,poz.558,Nr 113, poz.984,Nr 153,pozl2Tl iNr214. poz.
1806), zgodnie z art. 24lt iej ustawy o6wiadczam, Ze posiadam wchodz4ce w sklad malZeriskiejwsp6lno6ci
majqtkowej lub siznowi4c;em6j rnaj4tek odrgbay:
*
Tttu::#Tt*-r"#;;gromacizone wwaluciepoiskiej:
zgrolnadzonew waiucie obcej:
$rodki pieniqZner
tl
3. oo6',, 80
nx.
I.
/
i
Dom o po'ryieruchni: rl/e
t/otl'"ru
'.-------TT-
m2, owarto$ci:
t
/4t
n/*/y,.rv
^----------7
u'
/2 La
4/0-'fV
C
'/
fytul prawny: ..m,2 stlou,
m?. o wartoici;
2 . Mieszkanie o Dowiescbid:
g/n4,44;4el/
/
/t/
l'il r €/'/t ,littrrprawny:
---T-f-
i
Gospodarstwo rol:re: rodTE gospodarstwa:
ol, /u,zu
o wartosci: t-',
T
tytnlprawty,
lL,Ll
oowierzchnia;
rodzaj
-W
" rzabudowy:
.'t
,*'
n/JZ
r*,
w roku ubiegtymprzychodi doch6dwwysoko5ci:
Ztega tynrtu osiqgn{e,m(elam)
0t-
nanooY;.Y
udzialyw seoruacn
Posiadam
:91i,
udziY: ti;rl:t emitenta
,//
vdzialy te stanoui4palcietwiekszy ntz L0%udzial6ww spolce:
Z tngo t'luiu osi43n4lem(elam) w roku ubieglym doch6d w.wysokoSci:
tv.
Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalery podac liczbp i emitenta akcji:
\J:l
ln4/
O(o#
z /zu7
akcje te stanowi4pakietwiEicszynrz 1A%akcji w sp6lce
Ztego qrhrtu osi4gn4lem(qiam)wroku ubiegtym.doch6d wwysoko6ci
o/
V.
Nabyiem(am) (nabyl n r6j malzonek,z wylqczeniemmienia przytraiezlegodoj egt maj
atku
odrqbnego)od Skarbu Panstw4i:rnej panstwowejosobyprawnej,jednosteksamorz4du
terytorialnego,ich nvj4zk6w iub od komr:nalaejosobyprawnejnastg:uj4cemienie, kt6re
podlegalo zhyci'aw dicdze pizetarg:ri- naieLrypod:a6opis mienia i datE nahyci4 od kogo:
1. ProwadzE,dzialalnod,5gospodarcz{zl (nalezypodacformg prawn4i przedmiot dziaiaino$ci):
osobiScie
i
t r7.(-
Z tego tytutu osiagndem(etam)w roku i$iegf5rm
a(
i dochSdwwvsokodci:
R-
2. Zuzgam
dzialalno 5ci4 gospodarcz4 iub j estem
takiej dzialainoSci (naleZy podac formg prawn4 i
OSODISC1O
'
tn
.t,/,
dziatabro$ci):
72_ U_
wsp6lnie z innyni osobami
Z tego tytuhr osiqgn{enr(qlam) w rokr:.ubieglym doch6d w wysoko6ci:
vIL
1. W sp6lkach handioq rch (nazw4 siedzibasp6lki):
jestem czlor:kiemr zanzqdu(od kiedy):
7T-
.tl
i"st"- czionkiemrady nadzorczej(odkiedy):
n a
:-' jestemcZoffiiem komisji rewiryjnej (odkiedy)
La4
d'h: f#z
t-'
gLa f- r's-u
Z tegobrtutu ositgn{em(eiam) w roku ubieglym doch6dw w-vsokoSci:
2. S/ sp6ldzielnirnh:
'
lr?.k
tql*'(T
/o4
jestem czonkiem zarzqdu (od kiedy):
jestem czronl<iemrady nadzorczejt:l(od kiedy):
Z tegoryhrtu osi:gn{em(etam) w roku ubieglym doch6dw wysoko$ci:
jestems2fsnkiemrady nadzorczej(odkie dy):
jestemss[snkiemkomisji rewizyjnej(odbedi:
n u'
lrt/'(
J"z''y'WZ
a a
a
7
Z tegof/tutu osirgn"{em(elam)w roku ubieglynadoch6dw wysoko6ci:
\[Ifr. Inne dochody osi4gane z tytutu zatrudnienia hrb innej dzialalnoSci zarobkowej btb z-EE6,z
podani em lwo! rrryskiwanych.z kaZdego qvrufu:.
ffi.
SHaAniici mienia nrchomego o wartodci powyZej 10 000 zlotych (w prz5rpadkupojazd6w.
mechpnicznych.naie4rpcdac markq, model i rok produkcji):
_
?e^o,,ll
,4eob'u-
,1cpnt'c
17et
X.- Zobowinzania pienit;Zneo wartofci powyzej 10 000 Aotych"wt5an zasiagiEtekredyfy i
poficzki oraz warunlci, na jakich zostaly udzielone (wobeckogo, w miqzkrzjaicim zdarzeniw,,w '
jakiej wysokodci):_
,"..,L
_
/1
rr"
t(ut*-
Powyzsze o$wiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstawie art. 2i3 1 Kodeksu
kamego za
$
podanignieprawdy iub z*ajenie prawdy grozi karapozbawienia wolnosci.
fr
(t/Yl
t/i
@/4ktn
-
o^
ih sZ R y 17q
t-"Jr""-r",
Z\'.0/.
?a/a).,
/,,
.,
SraC/? 4C et4 e_-
7
&,
*")
@odpis)
.
t'
[1] Niewladciwe slce5lid.
[2] Nie ciotyczy rlzia]alnodci vyfw6rczej w roloictwie w zalsresieprodukcjiroslinnej
zalresie goSpodrstwa rcd?inr.eg6.
[3] Nie dotycz5rrad,nadzotczy:h spotdziel;ni mieszlca:dowych.
i
_1:1a.,
zwierzqcej, w fornie i