Wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego

Załącznik nr 9
do Zarządzenia nr 8.Dyrektora
z dnia 10-01-2015 r.
……………………………….
( Imię i Nazwisko pracownika)
……………………………….
stanowisko
Kraków dnia ……………………………….
WNIOSEK
O UDZIELENIE DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
Na podstawie art. 182¹ Kodeksu Pracy wnoszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu
macierzyńskiego na
dziecko…………………………………………………urodzone
dnia ……………………………… w wymiarze …………………….tygodni, w okresie do
dnia
………………………….do
wykorzystaniu
przez
ze
dnia……………………….,
mnie
urlopu
tj.
bezpośrednio
macierzyńskiego
co
po
nastąpiło
…………………………….(termin zakończenia urlopu macierzyńskiego).
Oświadczam, iż dotychczas korzystałam w wymiarze….. do dnia …../ nie
korzystałam* z dodatkowego urlopu macierzyńskiego.
Jednocześnie oświadczam że z dodatkowego urlopu macierzyńskiego nie będzie
korzystał drugi rodzic dziecka,….……………………………………………………………
…..………………………
(podpis wnioskodawcy)