Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego
Transkrypt
Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego
Komprachcice, dnia ............................... …………………………………………….. imię i nazwisko wnioskodawcy ............................................... ................................................ adres zamieszkania (ulica, nr., kod, miejscowość) ............................................................... Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Komprachcicach …………………………………………… seria i Nr dokumentu tożsamości WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO Proszę o wydanie: 1. …. egz. odpisu skróconego / wielojęzycznego / zupełnego aktu: urodzenia/ małżeństwa/ zgonu ( zaznaczyć właściwe) ………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia) 2. …. egz. odpisu skróconego / wielojęzycznego / zupełnego aktu: urodzenia/ małżeństwa/ zgonu ( zaznaczyć właściwe) …………………………………………………………………………………………………. (imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia) Odpis jest niezbędny w sprawach (wpisać właściwe): ........................................................................................................................................ Załączniki: 1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew) 2. ........................................................................................ Rodzaj wnioskodawcy (zaznaczyć właściwe): 1. osoba której dotyczy akt, 2. małżonek osoby której dotyczy akt, 3. wstępny (ojciec matka…), 4. zstępny (dziecko, wnuk…), 5.rodzeństwo, 6. przedstawiciel ustawowy, 7.opiekun, 8. osoba która wykaże w tym interes prawny. czytelny podpis ................................ Adnotacje urzędowe: Odpis/odpisy wydano : …………………………. /data i podpis wydającego Potwierdzam odbiór odpisu/odpisów …………………………………………… /data i podpis wnioskodawcy/