docURZĄD STANU CYWILNEGO W KOZŁOWIE
download 
Reklamacja Transkrypt
URZĄD STANU CYWILNEGO W KOZŁOWIE
WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW Z KSIĄG STANU CYWILNEGO USC-W04 ODPISY ZUPEŁNE I SKRÓCONE AKTÓW URODZENIA, MAŁŻEŃSTWA I ZGONU ......................................................... nazwisko i imię wnioskodawcy URZĄD STANU CYWILNEGO ......................................................... adres W KOZŁOWIE ......................................................... seria i numer dowodu osobistego Uprzejmie proszę o wydanie: ........ egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego*) aktu .................................. dotyczącego ............................................................................................................................................... imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia .......................................................................................................... .......................... nr aktu ........ egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego *) aktu ................................. dotyczącego ............................................................................................................................................... imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia ......................................................................................................... .......................... nr aktu ........ egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego*) aktu .................................. dotyczącego ............................................................................................................................................... imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia ......................................................................................................... .......................... nr aktu Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie ........................................................................... ........................................................................................................................................................... *) właściwe podkreślić .................................................................. data i podpis wnioskodawcy Potwierdzam odbiór ........... egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego aktu .................... Nr ............................ ................................................................. data i podpis wnioskodawcy Urząd Stanu Cywilnego w Kozłowie Data wpływu ...................................... nr sprawy USC.5362. Miejsce na opłatę skarbową: Opłaty skarbowej w kwocie 22,00 / 33,00 złote dokonano w kasie urzędu. Załącznik cz.II kol..2 pkt 1 ppkt ....... do Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz. U. Z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) Nie podlega połacie skarbowej na podstawie art.2 pkt 1 ppkt 1........ Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz. U. Z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) .2013 Zwolniony z opłaty skarbowej. Załącznik cz. II kol. 4 pkt 2 ........ do Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz. U. Z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) Zwalnia się od opłaty skarbowej na podstawie art. 7 pkt ........... Ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz. U. Z 2006 r., Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) ............................................ podpis pracownika przyjmującego wniosek
