URZĄD STANU CYWILNEGO W PŁOCKU WNIOSEK O WYDANIE

Płock, dnia................................................
......................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
URZĄD STANU CYWILNEGO
W PŁOCKU
......................................................................................
(adres miejsca zamieszkania)
......................................................................................
(pokrewieństwo)
WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
WNOSZĘ O WYDANIE ODPISU:
1) skróconego / zupełnego/ wielojęzycznego * aktu ……………………...
ilość egzemplarzy..............................
(imię i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia)
2) skróconego / zupełnego/ wielojęzycznego * aktu ……………………...
ilość egzemplarzy..............................
(imię i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia)
3) skróconego / zupełnego/ wielojęzycznego * aktu ……………………...
ilość egzemplarzy..............................
(imię i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia)
* właściwe zaznaczyć
Cel wydania odpisu …............................................................................................................................................................................
POTWIERDZENIE ODBIORU:
….......................................
(podpis wnioskodawcy)
podpis: ......................................................
data: …...................................................