2. MAti`iir:iSTWA.: .

nr sprawy: USC.5362.5.
/imię i nazwisko osoby składającej wniosek!
.2015.
. ., dnia
.
ladres do korespondencjil
Urzędu
led. adresu!
Kierownik
Stanu Cywilnego
w
(seria, nr dokumentu tożsamości, nazwa organu)
tel. kontaktowy
.
(nie jest ObOHiqzkoHY ale ułatwi kontakt w sprawie
H)'dallia odpisu)
WNIOSEK
O
wvdanie
odpisu
aktu
stanu
cvwilnego
Proszę o wydanie odpisu aktu:
skróconego,
zupełnego,
skróconego
na druku
wielojęzycznym
*
(*",/aściwe podkreślić):
1. URODZENIA:
.................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko rOdowe osoby, której akt dotyczy, data i miejsce urodzenia)
2.
MAti'iir:iSTWA.:
.
...........................................................
.
,
( imiona i nazwiska rodowe matżonków, data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego)
........................................................................
,
.
,
3. ZGONU:
.................................................................................
( imię
j
,
.
-
nazwisko osoby zmarłej. dala i miejsce zgonu)
...................................................................................................................................................................................
w celach: alimentacyjnych, renty, emerytury, zatrudnienia, szkolnictwa, spadkowych, majątkowych, rozwodu,
zawarcia związku małżeńskiego poza granicami RP, PZU lub inne towarzystwo ubezpieczeń., do paszportu,
świadczeli socjalnych, ubezpieczenia zdrowotnego, cel prywatny' (*II'It,,'cbvepodkreślić)
inne cele:
.
Odpis dotvczv: mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, wspólmałżonka(i), babci, dziadka, matki, ojca,
wnuka, wnuczki' (*właściwe podkreślić)
Jeśli wnioskodawca nie należy do pierwszej linii pokrewieństwa, należy wykazać interes prawny/załączyć dokument:
...........................................................................................................................................................................
.....................
.
(czytelny podpis)
Adflotacje urzędowe :
Zlecono migrację w dniu
W dn iu
.
~. wydano od p is/y numer:
Adnotacja o op/acie skarbowej
.
lub podstalVie ;:lVolflienia ;: op/aty:
Potwierdzam treść adnotacji:
.............................................
(podpis pracownikawydającegoodpis akt)