Wniosek o rejestracje/wyrejestrowanie

WNIOSEK
..........................................................................
......................................................
(miejscowość, data)
..........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela / właścicieli)
..........................................................................
.........................................................................
(adres właściciela / właścicieli)
..........................................................................
(nr PESEL lub REGON*)
STAROSTA KROTOSZYŃSKI
Wydział Komunikacji i Dróg
56 Pułku Piechoty Wlkp. 10
63-700 Krotoszyn
Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu .....................................................................................
– wyrejestrowanie ** następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...............................................................................................................
2. marka, typ, model .................................................................................................................................
3. rok produkcji ........................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ...............................................................................
5. kolor pojazdu ………………….....................................................................................................................
6. dotychczasowy numer rejestracyjny .........................................................................................................
7. numer karty pojazdu ...............................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..............................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu: _ _ _ _ _ _ _ _ _***
.......................................................
(podpis właściciela / właścicieli)
*
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest osoba prawna – np. sp. z o.o., stowarzyszenie itp..
**
Niepotrzebne skreślić.
***
Wypełnia właściciel, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.
VERTE
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałem/am powiadomiony/a o następujących faktach:
1. Strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do
prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika do doręczeń.
(art. 40 § 4 – Kodeks Postępowania Administracyjnego – tj. Dz.U. z 2016 r., poz. 23 ze zm.)
2. W razie zmiany adresu w trakcie trwania postępowania strona ma obowiązek powiadomić urząd o zmianie
adresu. W razie zaniedbania powyższego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma
skutek prawny (art. 41 § 2 KPA).
3. O zakazie sprzedaży pojazdu do czasu odebrania dowodu rejestracyjnego w przypadku rejestracji
warunkowej (art. 74 ust. 2B Prawo o ruchu drogowym - tj. Dz.U. z 2012 r., poz. 1137 ze zm.).
4. O możliwości otrzymania drogą elektroniczną albo za pomocą wiadomości tekstowych (SMS) informacji o
możliwości odbioru dowodu rejestracyjnego.
Chce / nie chce* skorzystać z powyższej możliwości**. Mój numer telefonu komórkowego
+48……………………………......…… adres mailowy ………………………………………..………………………
…………………………..
………………………………………..
(data)
(podpis)
UWAGA!!
W przypadku rejestracji/wyrejestrowania pojazdu, którego właścicielem jest więcej niż jedna osoba, dane wszystkich
właścicieli powinny znajdować się na pierwszej stronie wniosku o rejestrację.
*
Niepotrzebne skreślić.
**
Podanie numeru telefonu lub adresu mailowego jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie
tych danych przez Starostę Krotoszyńskiego na potrzeby postępowania administracyjnego zgodnie z
obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.
wersja 170105