docLublin, dnia .................................. .......................
download 
Reklamacja Transkrypt
Lublin, dnia .................................. .......................
Lublin, dnia .................................. Imię i nazwisko ............................................................... Stanowisko ....................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej ................................... ......................................................... ......................................................... Rektor lub Prorektor, Kanclerz*) WNIOSEK o wyrażenie zgody na użycie samochodu, niebędącego własnością pracodawcy, w celu odbycia podróży służbowej na terenie kraju lub za granicą*) Proszę o wyrażenie zgody na użycie mojego prywatnego samochodu w związku z wyjazdem służbowym, na podstawie polecenia wyjazdu służbowego nr .................... z dnia ...................... 20.... r.: 1) Cel wyjazdu: ......................................................................................................................... 2) Kraj, miejscowość: ............................................................................................................... 3) Uzasadnienie użycia samochodu*): Przewóz aparatury lub materiałów do badań: ...................................................................................... Przejazd kilku pracowników PL: ............................................................................................................ Realizacja projektu badawczego własnego, rozwojowego, celowego, unijnego i innych Użycie na wniosek pracownika z rozliczeniem do wysokości biletów PKP, PKS Inne:.............................................................................................................................................................. 4) Termin: od ........................................................ do .............................................................. 5) Przewidywane daty i godziny przekroczenia granicy*): ................................................ .................................................................................................................................................. 6) Marka samochodu, numer rejestracyjny i pojemność silnika: ...................................... .................................................................................................................................................. 7) Przewidywana liczba kilometrów do miejscowości docelowej: ............................ km 8) Stawka za 1 km: ................................................................................................................ zł 9) Przewidywany koszt przejazdu: ................................................................................... zł ................................. Podpis pracownika Źródło finansowania podróży służbowej: 1) ............................................................................................................................................. zł 2) ............................................................................................................................................. zł 3) ............................................................................................................................................. zł ........................................................ ............................................................ Potwierdzenie źródła finansowania Pieczęć i podpis specjalisty Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do podpisania polecenia wyjazdu służbowego Wyrażam zgodę na użycie samochodu, niebędącego własnością pracodawcy, do celów służbowych. .................................................... Miejscowość i data *) niepotrzebne skreślić ................................................................. Pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
