WNIOSEK EGZEKUCYJNY (ŚWIADCZENIA PRACOWNICZE)

Szczecin, dnia .........................
Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Szczecinie
JAN WOŹNIAK
71-241 Szczecin, ul. Klonowica 1a pok. 4
WNIOSEK EGZEKUCYJNY (ŚWIADCZENIA PRACOWNICZE)
Wierzyciel(ka) ..……………………….……… PESEL …………..……… NIP ……………………..
(nazwisko i imię)
zameldowany(a)
……..….…………………………………………………………………………………...…………….
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Urząd Skarbowy …....……………………………………………………………..………………….....
(nazwa i adres Urzędu Skarbowego, w którym wierzyciel figuruje w ewidencji podatników)
wyegzekwowane kwoty proszę przekazywać przelewem na rachunek bankowy / przekazem na
adres*:
………………………………..………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię)
DłuŜnik(czka) ….………..….……………………..……………………………..........………………..
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a) / z siedzibą .……………………………………………………….…………………….
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
PESEL/Regon ………………….…., NIP ………….……………, RHB/KRS ………………………
Przedkładając
wyrok,
protokół,
postanowienie*
Sądu
……………………..................……………… w ………………………. z dnia ……………………..
o sygn. akt …………………………………... wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego
przeciwko w/w dłuŜnikowi celem wyegzekwowania następujących naleŜności:
1. pretensji głównej ………………………………………………..… zł
z zasądzonymi odsetkami od .………………………. do dnia zapłaty
2. kosztów procesu ………………………………………………..… zł
3. kosztów klauzuli ………………………………………………..… zł
4. ……………………………………………………………………... zł
5. kosztów postępowania egzekucyjnego, powstałych w toku egzekucji.
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości, wynagrodzenia za pracę, rachunków bankowych,
wierzytelności, praw majątkowych, nieruchomości. Wskazuję znany mi majątek dłuŜnika:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………...
Zlecam komornikowi poszukiwanie majątku dłuŜnika. Wyboru komornika dokonano na
podstawie art. 8 ust. 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (t.j.
Dz.U.11.231.1376).
………………………..
(podpis wierzyciela)