formularz zgłoszenia dziecka na zajęcia

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE ODBYWAJĄCE SIĘ
W GMINNYM CENTRUM KULTURY POWOZOWNIA W RADZIEJOWICACH
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
1. Dane uczestnika/kontaktowe/dodatkowe:





Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………..…………..
Płeć: K M
Wiek w chwili przystępowania do zajęć: …………………………………………………………..………………………
PESEL: ………………………………………………………………………………………........................................................................
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………





Numer telefonu stacjonarnego (do opiekuna): …………………………………………...……………………………...
Numer telefonu komórkowego (do opiekuna): …………………………………………...……………………………..
Adres e-mail (opiekuna): …………………………………………………………………………………………………………...
Nazwa i numer obecnej szkoły: ……………………………………………………………….………………………………...
Klasa: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
2. Zgłaszam udział (dziecka) w zajęciach:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Malarstwo
Ceramika
Język angielski dzieci dorośli zaawansowany średniozaawansowany podstawowy*
Język niemiecki dzieci dorośli zaawansowany średniozaawansowany podstawowy*
Zajęcia wokalne dla dzieci – Mały Pa-ta-tay
Warsztaty teatralne
Muzyka z różnych zakątków świata
Klub Seniora „Dyliżans”
Rękodzieło artystyczne
Chór
Gitara
Orkiestra Dęta
Zajęcia świetlicowe
o
*zaznaczyć właściwy poziom
zaznaczyć krzyżykiem w kółku wybór zajęć
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją zajęć w Gminnym Centrum Kultury POWOZOWNIA
w Radziejowicach, ul. Sienkiewicza 6, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)
……………………………………………………………………………………
Czytelny podpis