Wniosek o odblokowanie CUI.

Załącznik nr 5
Wniosek o odblokowanie dostępu do CUI
1. Proszę o odblokowanie dostępu do CUI
Proszę o wydanie nowego tokena
Dane Posiadacza rachunku:
Imię i Nazwisko/Nazwa firmy
Adres/siedziba*
PESEL/REGON lub NIP*
2. Proszę o odblokowanie dostępu do systemu dla następujących Użytkowników:
Proszę o wydanie nowych tokenów dla następujących Użytkowników:
A. Użytkownicy
A1. Imię i nazwisko
Identyfikator
A2. Imię i nazwisko
Identyfikator
A3. Imię i nazwisko
Identyfikator
Pieczątka imienna i podpis pracownika Banku
data, podpis Posiadacza Rachunku/
przedstawiciela ustawowego osoby małoletniej
Potwierdzam własnoręczność podpisu Posiadacza rachunku oraz zgodność zawartych we Wniosku danych osobowych
z przedłożonym dokumentem tożsamości.
data, pieczątka imienna i podpis
pracownika Banku
* Zaznaczyć właściwe.
Strona 1 z 1