zawiadomienie o zrzeczeniu się licencji lub
Transkrypt
zawiadomienie o zrzeczeniu się licencji lub
ZAWIADOMIENIE O ZRZECZENIU SIĘ LICENCJI/ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO ...................................................................................................................................................................................................... Pyrzyce, dnia ...................................................................................................... (IMIĘ I NAZWISKO ALBO NAZWA PRZEDSIĘBIORCY) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (MIEJSCE ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBA / I ADRES PRZEDSIĘBIORCY) ........................................................................................................................................................................................................ STAROSTWO POWIATOWE W PYRZYCACH (NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW) Zawiadamiam, że z dniem …………………………………………………….. zrzekam się (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ licencji nr □ zezwolenia nr …………………..………………… □ na wykonywanie krajowego transportu drogowego ………………………………………… □ rzeczy □ osób na wykonywanie: regularnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym na linii: (podać przebieg linii) □ regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym na linii: (podać przebieg linii) Załączniki: a) Oryginał licencji b) szt. Oryginały wypisów do licencji o numerach: …………………………………………………………………………………………………….……… szt. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c) Oryginał zezwolenia d) szt. Oryginały wypisów do zezwolenia o numerach ……………………………………………………………………….…………………………… szt. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. .................................................... /podpis przedsiębiorcy/ UWAGA: PRZEDSIĘBIORCA NIE MOŻE ZRZEC SIĘ LICENCJI/ZEZWOLENIA W PRZYPADKU WSZCZĘCIA POSTEPOWANIA O COFNIECIE LICENCJI/ZEZWOLENIA