Załącznik nr 2 do specyfikacji Formularz cenowy /wzór/ A) Koszt

Załącznik nr 2 do specyfikacji
Formularz cenowy /wzór/
A) Koszt zakupu wody w butlach (ok. 19L)
L.
p
Nazwa przedmiotu
zamówienia
J. m.
Ilość
1
2
3
4
szt.
10920
Butla ( ok. 19 L) z wodą
………………………….
1
(wpisać nazwę wody i
producenta)
Cena 1 butli z
wodą ( ok. 19
L)
netto w zł.
5
Stawka
VAT w
%
Cena 1 butli z
wodą ( ok. 19 L)
brutto w zł.
Wartość netto za okres
36 miesięcy trwania
umowy
w zł.
Wartość brutto za
okres 36 miesięcy
trwania umowy
w zł.
6
7
8
9
B) Koszt dzierżawy dystrybutorów i zestawów porcelanowych
Ilość
Cena dzierżawy
1 szt. za okres
1 miesiąca
netto w zł.
Stawka
VAT w
%
Cena dzierżawy
1 szt. za okres
1 miesiąca
brutto zł.
Wartość netto za okres
36 miesięcy trwania
umowy w zł.
Wartość brutto za
okres
36 miesięcy trwania
umowy w zł.
3
4
5
6
7
8
9
szt.
1
L.p
Nazwa przedmiotu
zamówienia
J. m.
1
2
1
Dzierżawa dystrybutora
wysokość ok. 50cm, z
podgrzewaniem wody do temp.
95°C; temp. zimnej wody ok.
10°C, z dozownikiem do
kubków jednorazowych
………………………………..
(wpisać typ/nr kat. Urządzenia)
2
3
Dzierżawa dystrybutora
wysokość ok. 1m, z
podgrzewaniem wody do temp.
95°C, temp. zimnej wody ok.
10°C, z dozownikiem do
kubków jednorazowych
………………………………..
(wpisać typ/nr kat. Urządzenia)
Dzierżawa zestawu
porcelanowego z kranikiem
do dozowania zimnej wody na
wysokim stojaku z
dozownikiem do kubków
jednorazowych
szt.
2
szt.
47
………………………………..
(wpisać typ/nr kat. Urządzenia)
RAZEM (poz. 1, 2, 3)
Całkowita wartość zamówienia
Całkowita wartość zamówienia
Wartość zamówienia
netto w PLN
(suma kol.8 tab. A
i kol. 8 tab. B)
Wartość zamówienia brutto
w PLN
(suma kol.9 tab. A
i
kol. 9 tab. B)
Razem poz. A + B:
Słownie wartość netto: …………………
Słownie wartość brutto: …………………….
………………….., dn. ………………
(miejscowość)
……………………………………………………….
Podpisy wykonawcy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy