Wniosek rekrutacyjny o przyjecie ucznia spoza obwodu do kl. II oraz

Publiczne Gimnazjum
im. Polskich Noblistów w Paczkowie
ul. Sienkiewicza 22 48-370 Paczków
tel/fax: 077/4316731 077/4317361
e-mail: [email protected]
www.pgpaczkow.szkolnastrona.pl
Wniosek rekrutacyjny o przyjęcie ucznia spoza obwodu szkoły do klasy ……..
Publicznego Gimnazjum
im. Polskich Noblistów w Paczkowie
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY***
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Data urodzenia (rrrr-mm-dd)
Miejsce urodzenia
Województwo urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Poczta
Kod pocztowy
Gmina
DANE IDENTYFIKACYJNE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko ojca/ opiekuna
Nazwa zakładu pracy
Telefon komórkowy, telefon do pracy
Imię i nazwisko matki/ opiekunki
Nazwa zakładu pracy
Telefon komórkowy, telefon do pracy
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Telefon domowy
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Adres zameldowania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Adres poczty elektronicznej ojca/ opiekuna
Gmina
Adres poczty elektronicznej matki/ opiekunki
II. JĘZYKI OBCE
- Język obcy, którego obecnie się uczę i naukę którego będę kontynuować w Gimnazjum:
………………………..………………………………………………………………………………………………………………...
- Drugi język obcy, którego naukę chcę rozpocząć: …………………………………………….
(podać nazwę drugiego języka obcego: j.ang., j.niem., j.franc., j. ros.,)
III. DEKLARACJA UCZĘSZCZANIA NA ZAJĘCIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
(dwie godziny obowiązkowe do wyboru przez ucznia)
(prosimy o dokonanie wyboru dwóch dyscyplin wpisując odpowiednio 1 i 2)




Piłka siatkowa
Koszykówka
Piłka ręczna
Piłka nożna
IV. ZAJĘCIA DODATKOWE
Chciałbym/chciałabym:
1. Uczestniczyć w zajęciach pozalekcyjnych : kółko muzyczne, plastyczne, polonistyczne,
historyczne, informatyczne, chemiczne, biologiczne, matematyczne, fizyczne, geograficzne,
taneczne, języków obcych, SKS.**
2. Być przyjętym do klasy z rozszerzoną ilością godzin języka obcego - TAK NIE **
(język angielski / język niemiecki).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, 1662).
………………………..
miejscowość, data
……………………….
podpis kandydata
……………………………….
podpis rodziców
V. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO PODANIA:
1. Świadectwo ukończenia klasy ……….
2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po VI klasie szkoły podstawowej, które należy
przedłożyć ze świadectwem.
3. 2 fotografie.
4. Aktualne orzeczenie/opinie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.
5. Dokumenty i dyplomy potwierdzające tytuł laureata lub finalisty konkursu na szczeblu
powiatowym (miejskim) lub międzyszkolnym.
6. Dokument potwierdzający tytuł laureata lub finalisty olimpiady przedmiotowej, konkursu
przedmiotowego lub konkursu interdyscyplinarnego.
7. Dokument potwierdzający adres zamieszkania (np. dowód osobisty rodzica do wglądu).
8. Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające pracę w samorządzie szkolnym lub wolontariacie.
*
**
***
dane osobowe kandydata i jego rodziców (opiekunów) podlegają ochronie prawnej.
właściwe podkreśl
wniosek należy wypełnić drukowanymi literami