DRUK 7.1 Wniosek o wydanie warunków i

DRUK 7.1
………………………………………….
imię i nazwisko/nazwa podmiotu
………………………………………….
…………………….., dnia ..........................
(miejscowość)
………………………………………….
adres i nr telefonu
………………………………………….
………………………………………….
Wójt Gminy Nowy Targ
Wydział GPI
ul. Bulwarowa 9
34-400 Nowy Targ
WNIOSEK
o wydanie warunków i zezwolenia na lokalizację reklamy
Wnoszę o wydanie warunków wstępnych i zezwolenia na lokalizację reklamy* /
przedłużenie zezwolenia na umieszczenie reklamy*
w pasie drogi publicznej – gminnej (nazwa ulicy) .........................................................
(dz. Nr ewid., na której położona jest droga .....................................................................)
Nr K ........................... dokładna lokalizacja ………….........................................................
od km ………. do km ………. po stronie …………………
na mojej działce / działkach* Nr ewid. ................................................................................
położonej / położonych w miejscowości .............................................................................
o treści i wymiarach wg załączonego projektu.
………..………………………
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć:
1. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.
2. Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub1:1000 z zaznaczoną projektowaną lokalizacją reklamy (masztu z reklamą).
3. Projekt graficzny reklamy z kolorystyką i treścią.
4. W przypadku wystąpienia w imieniu inwestora osób trzecich wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa + potwierdzenie
dokonania opłaty skarbowej w wysokości – 17,00 zł. (Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2012 r.,
poz. 1282 z późniejszymi zmianami).
Strona zobowiązana jest do wniesienia opłaty skarbowej w kasie Urzędu lub na konto Urzędu Gminy Nowy Targ BOŚ S. A.
o/Nowy Targ Nr 53 1540 1115 2043 6050 1844 0001: 17,00 zł za pełnomocnictwo.
* niepotrzebne skreślić