Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie

................................................................
Żagań, dnia........................20…r
(Dokładna nazwa Wnioskodawcy, adres, telefon)
................................................................
................................................................
Burmistrz
Miasta Żagań
Pl. Słowiański 17
68-100 Żagań
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym drogi
gminnej w Żaganiu
Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym drogi gminnej w Żaganiuulica............................................................................................................................
Powierzchnia reklamy:………….m 2 ( tj. ……….m x…………m).
reklama będzie jednostronna – dwustronna*
Okres eksponowania reklamy:
od dnia………………20…..r do dnia ……………….20….r. – tj…….dni.
reklama eksponowana będzie codziennie* tylko w dni robocze (bez niedziel i świąt) *
Osobą odpowiedzialną za umieszczenie reklamy w pasie drogowym będzie:
Pan/Pani……………………………………................................................................................
Zamieszkały/a w............................................ul……………........................................................
Telefon kontaktowy ………………………………………….. ..................................................
Do wniosku załączam:
1. mapę sytuacyjną w skali 1:500 lub 1:1000 z dokładną lokalizacją reklamy,
2. projekt graficzny lub fotografia reklamy wraz z dokładnymi wymiarami
3. pełnomocnictwo + dowód wniesienia opłaty skarbowej
4 ………………………………..
................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga!
W przypadku składania wniosku przez osobę inna niż upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy do wniosku należy
dołączyć pełnomocnictwo dla tej osoby wraz z dowodem wpłacenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
* niepotrzebne skreślić