Wniosek do pobrania.

………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………………………
( nr telefonu)
Dyrektor Zespołu Szkół
w Rzeczenicy
Wniosek
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników
Proszę o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia(ów):
Lp.
Nazwisko i imię
Szkoła i klasa
Niepełnosprawność
(znaczyć X)
Oświadczam, że:
1) Moja rodzina składa się z ……………. osób
2) Miesięczny dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi ……………… zł.
3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z przyznawaniem dofinansowania do podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. nr. 10, poz. 926 z
późn. zm.).
4) Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego „Kto
składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy zeznaję nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” – oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Do wniosku załączam*):
1. Zaświadczenie do wysokości dochodów;
2. Oświadczenie o wysokości dochodów;
3. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego
lub dodatku do zasiłku rodzinnego;
4. Kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego;
5. Uzasadnienie zaistnienia okoliczności określonych w art. 7 ustawy o pomocy
społecznej.
…………………………………
(data)
*)niepotrzebne skreślić
………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Decyzja Dyrektora Zespołu Szkół w Rzeczenicy*):
1) Przyznaję dofinansowanie dla ucznia/ów:
Lp.
Nazwisko i imię
Kwota
w łącznej kwocie ……………………………. na podstawie:
a) Spełniania kryterium dochodowego;
b) Orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego;
c) Zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 7 ustawy o pomocy społecznej.
2) Nie przyznaję dofinansowania z powodu przekroczenia kryterium dochodowego.
………………………………………………….
(pieczęć i podpis dyrektora)
*)niepotrzebne skreślić