Wniosek o uzgodnienie lokalizacji sieci uzbrojenia terenu w

druk nr 1
..........................................................................................................
(miejscowość, data)
...........................................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
...........................................................................................
Adres
ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH
...........................................................................................
Nr REGON (PESEL)
ul. Chmielna 120
...........................................................................................
00 - 801 Warszawa
nr telefonu / fax
odbiór: list polecony / osobisty *
WNIOSEK
o uzgodnienie lokalizacji sieci uzbrojenia terenu w pasie drogowym
stosownie do art. 39 ust. 3 w związku z art. 39 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007r. Nr 19
poz. 115 z późn. zm.)
Wnoszę o uzgodnienie lokalizacji / przebudowy / remontu * sieci uzbrojenia terenu: kanalizacyjnej /
wodociągowej / gazowej / elektroenergetycznej / cieplnej / telekomunikacyjnej / inne urządzenie *
......................................................................................................................................................................................
(szczegółowe dane i opis sieci uzbrojenia terenu)
......................................................................................................................................................................................
w pasie drogowym ulic/y: ...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
na działkach, numer ewidencyjny, z obrębu: ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Prace
przy
realizacji
inwestycji
prowadzone
będą
metodą:
(wykop
otwarty,
przewiert
itp.)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Inwestor: .....................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................................................
Nr NIP / REGON *: ....................................................
...................................................................................
podpis osoby składającej wniosek
* - niepotrzebne skreślić
VERTE
ZAŁĄCZNIKI:
1. Opinia ZUDP Nr. ................................z dnia .................................wraz z czytelnym załącznikiem mapowym. *
2. Wyrys i wypis z ewidencji gruntów z naniesioną wnioskowaną siecią uzbrojenia terenu.
3. Decyzję o warunkach zabudowy lub decyzję o lokalizacji inwestycji celu publicznego (w przypadku braku
obowiązującego Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego). *
4. Przekrój poprzeczny przez pas drogowy przedstawiający lokalizację projektowanej lub istniejącej sieci
uzbrojenia terenu (w przypadku przejścia pod jezdnią projekt przekraczania jezdni).
5. Warunki techniczne przyłączenia wydane przez gestora sieci uzbrojenia terenu. *
6. Aktualna na dzień składania wniosku, potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia odpisu aktualnego
z Rejestru Przedsiębiorców (KRS Wnioskodawcy) – w przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą. *
7. Pełnomocnictwo udzielone przez inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią w sprawach
związanych z uzyskaniem zezwolenia na lokalizację urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym.
Zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt. 1 lit. A w związku z częścią IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.) od złoŜonego dokumentu
stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia – od kaŜdego
stosunku pełnomocnictwa (prokury) pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł. Zgodnie z częścią
II załącznika do ustawy o opłacie skarbowej podlega opłacie skarbowej w wysokości 5,00 zł. poświadczenie
zgodności duplikatu, odpisu, wyciągu wypisu lub kopii, dokonane przez organy administracji rządowej lub
samorządowej lub archiwum państwowe, od kaŜdej pełnej lub zaczętej stronicy (w przypadku złoŜenia odpisu
/wypisu/ lub kopii pełnomocnictwa naleŜy okazać jego oryginał celem poświadczenia za zgodność). Opłatę
skarbową moŜna uiścić gotówką w kasie Zarządu Dróg Miejskich, ul. Chmielna 120 lub bezgotówkowo
na rachunek Banku Handlowego S.A. w Warszawie nr 54 1030 1508 0000 0005 5003 6045. *
8. inne:
.................................................................................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić.
ZaleŜnie od charakteru zamierzonej inwestycji i potrzeb związanych z wydaniem decyzji deklaruję gotowość
złoŜenia dodatkowych dokumentów lub informacji.
Składane załączniki muszą być podpisane przez wnioskodawcę.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Zarząd Dróg Miejskich
w Warszawie ul. Chmielna 120 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania
administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
..................................................................................
podpis osoby składającej wniosek
POUCZENIE:
Na podstawie zwolnienia Nr 9 pkt. III pakt 44 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U.
z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzenia nie
związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego jest zwolnione z opłaty skarbowej.