stop. imię i nazwisko, imię ojca

……………………, dnia ..... .20….. r.
(miejscowość)
.................................................................
(stop. imię i nazwisko, imię ojca)
(PESEL)
..................................................................
(miejsce zamieszkania – ulica nr domu/mieszkania)
..................................................................
(miejsce zamieszkania – kod pocztowy, miejscowość)
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W BOLESŁAWCU
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia dotyczącego:
- przebiegu służby wojskowej pełnionej podczas wykonywania zadań poza granicami
państwa
……………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj działania poza granicami państwa)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
W celu:
- przyznania statusu weterana / weterana poszkodowanego*
- …………………………………………………………………………………………………..
(podać swój interes prawny w urzędowym potwierdzeniu w/w faktu lub stanu prawnego – art. 217 § 2 kodeksu postępowania
administracyjnego – Dz.U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.)
......................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
_______________________________________________________________________________________________________
Nie podlega opłacie skarbowej – art. 2 ust. 1 pkt 1 lit e ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2006r. nr 225 poz. 1635 z późn. zm.)