3. Wniosek o separację WZÓR

........................., dnia ............ r.
Sąd Okręgowy
w ............................
I Wydział Cywilny
Powódka:
....................................................................,
zam. w ...................... (kod pocztowy ........),
ul. ........................................... nr ................
Pozwany:
....................................................................,
zam. w ...................... (kod pocztowy ........),
ul. ........................................... nr ................
POZEW O SEPARACJĘ
Z WNIOSKIEM O UDZIELENIE ZABEZPIECZENIA
Wnoszę o:
1) orzeczenie separacji małżonków – powódki ........................ i pozwanego ..................., którzy
zawarli związek małżeoski w dniu ............... w ........................ (akt małżeostwa został
przygotowany przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w ........................ i oznaczony numerem
..........) – z wyłącznej winy pozwanego ..................................................,
2) powierzenie powódce ..................... wykonywania władzy rodzicielskiej nad wspólną małoletnią
córką stron .................................., urodzoną w dniu ......................... r. w ............................, z
jednoczesnym zagwarantowaniem pozwanemu .............................. prawa do współdecydowania o
wyborze szkoły dla małoletniej,
3) zasądzenie od pozwanego ................ na rzecz małoletniej córki ................. sumy po ......... zł
miesięcznie tytułem częściowego ponoszenia przez niego wydatków związanych z utrzymaniem i
wychowaniem córki, z tym, że suma ta ma byd płatna do dnia 10-tego każdego miesiąca z góry, z
ustawowymi
odsetkami
na
wypadek
zwłoki
w
płatności
którejkolwiek
z rat do rąk powódki ............. jako jej ustawowej przedstawicielki, która będzie obowiązana do
ponoszenia reszty wydatków związanych z utrzymaniem i wychowaniem wspólnego dziecka,
4) orzeczenie o sposobie korzystania przez strony ze wspólnej nieruchomości znajdującej się w
budynku mieszkalnym położonym w ....................., ul. ........................ nr ........., oznaczonego jako
lokal nr ........., przez przyznanie powódce .................. do wyłącznego korzystania razem z
dzieckiem dużego pokoju (zlokalizowanego od strony południowej), a pozwanemu
................................... – małego pokoju (zlokalizowanego od strony zachodniej), z jednoczesnym
przyznaniem obojgu małżonkom możliwości korzystania z kuchni, łazienki i przedpokoju jak części
wspólnych,
5) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych.
Równocześnie wnoszę o:
6) ustanowienie zabezpieczenia przez zobowiązanie pozwanego ......................... do płacenia przez
okres trwania postępowania sumy po .............. zł miesięcznie, z tym, że suma ta ma byd płatna do
rąk powódki ............................,
7) wezwanie na rozprawę świadków:
a) ................, zam. w .................. (kod pocztowy ...............), ul. ..............., nr ..........,
b) ................, zam. w .................. (kod pocztowy ...............), ul. ..............., nr ..........,
c) ................, zam. w .................. (kod pocztowy ...............), ul. ..............., nr ..........,
8) zażądanie z Sądu Rejonowego w .............. akt oznaczonych sygnaturą III R Ns ....... .
Uzasadnienie
Strony wstąpiły w związek małżeoski w ................................ w dniu ............................. r.
Dowód: odpis skrócony aktu małżeostwa stron.
Z tego związku w dniu ............... r. urodziła się w ...................... córka .......................
Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia córki stron.
Po wstąpieniu w związek małżeoski strony zaczęły mieszkad w samodzielnym mieszkaniu
zlokalizowanym w budynku położonym w ............................, ul. ...................... nr .........., oznaczonym
jako lokal nr ........ . Lokal ten posiada dwa pokoje: duży pokój – znajdujący się od strony południowej i
mały pokój– znajdujący się od strony zachodniej, oprócz tego jest tam również kuchnia, łazienka i
przedpokój.
Na początku pożycie małżeoskie układało się w sposób zgodny. Pozwany tylko okazjonalnie
konsumował alkohol. Zmieniło się to w momencie kiedy zaczął prowadzid własne przedsiębiorstwo–
sklep wielobranżowy. W tym okresie do domu bardzo często wracał w stanie nietrzeźwym.
Praktycznie od miesiąca ............... r. pozwany popadł w nałóg alkoholowy.
Dowód: zeznanie świadka ................................,
zeznanie świadka ................................,
przesłuchanie stron.
Powódka razem z ojcem pozwanego podejmowała wszelkie kroki mające na celu zlikwidowanie
problemu z alkoholem. Rezultatem tej działalności był fakt, że przez 3 miesiące pozwany nie
konsumował napojów alkoholowych.
Dowód: zeznanie świadka ...............................,
zeznanie świadka ...............................,
przesłuchanie stron.
W momencie kiedy pozwany powrócił do nałogu alkoholowego, powódka podjęła działania aby przez
sąd został zobowiązany do przymusowego leczenia w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego. Proces leczenia pozwanego w zakładzie odwykowym z jego winy okazał się nieskuteczny.
Dowód: pismo powódki z dnia ................... r. oraz pismo zakładu leczącego pozwanego z dnia
............................. r., znajdujące się w aktach sprawy Sądu Rejonowego w
.............................. oznaczonych sygnaturą III R Ns ................,
prawomocne postanowienie Sądu Rejonowego w ................. z dnia ............. r., znajdujące
się w aktach tego Sądu oznaczonych sygnaturą III R Ns .......... .
Pozwany w dalszym ciągu nie stroni od napojów alkoholowych. Prowadzona wcześniej z dużym
powodzeniem działalnośd gospodarcza w tym momencie jest ograniczona do wyprzedawania towaru
znajdującego się zapasach sklepu.
Spożywanie napojów alkoholowych stało się przyczyną tego, iż od miesiąca ................ r. strony nie
utrzymują więzi fizycznej i gospodarczej. Powódka nie darzy pozwanego uczuciem miłości. Przyjmuje
jednak możliwośd pojednania się z pozwanym w przyszłości, pod warunkiem podjęcia przez niego
leczenia i wyjścia z nałogu.
Dowód: zeznanie świadka ...................................,
zeznanie świadka ...................................,
przesłuchanie stron.
Córka stron ......................... uczęszcza do Szkoły Podstawowej nr 4 w .............. . Jej stan zdrowia jest
dobry. Wyłączą pieczę nad córką stron sprawuje powódka (powódka prowadzi aktywnośd zawodową
jedynie na 1-szą zmianę). Pozwany rozmawia z córką tylko wtedy, gdy jest w stanie nietrzeźwym.
Warto również zaznaczyd, że nie dostarcza powódce jakichkolwiek kwot na utrzymanie ich wspólnego
dziecka.
Dowód: zeznanie świadka .................................,
zeznanie świadka .................................,
przesłuchanie stron.
Powódka pracuje w sklepie obuwniczym „Bata” a jej miesięczne wynagrodzenie wynosi ................. zł.
Prócz tego uzyskuje ona zasiłek rodzinny dla córki na sumę po ................. zł. Poza małoletnią córką
stron nie posiada nikogo więcej na swym utrzymaniu. Ani ona, ani córka stron nie dysponują żadnym
majątkiem, który przynosiłby dochód. Na zapewnienie usprawiedliwionych potrzeb małoletniej
.................................. jest konieczne około ............... zł miesięcznie.
Pozwany, jak było to wskazane wyżej posiada własne przedsiębiorstwo. W tym momencie wielkośd
dochodu, który uzyskuje z tej działalności nie jest powódce wiadoma. Jednakże zaraz po
zapoczątkowaniu tej działalności pozwany pozyskiwał dochód na kwotę .................. zł każdego
miesiąca. Taką sumę bowiem udostępniał miesięcznie powódce jako „dochód netto ze sklepu”. Poza
małoletnią córką .............................. pozwany nie posiada nikogo na swym utrzymaniu. Prócz
umeblowania sklepu i znajdujących się w nim towarów nie posiada on majątku, który przynosiłby
dochód.
Dowód: zaświadczenie ze sklepu obuwniczego „Bata” w .................... z dnia .............. r. o zarobkach
powódki za miesiąc ..................... r.,
zeznanie świadka .................................,
zeznanie świadka .................................,
przesłuchanie stron.
Od miesiąca ........................ r., tj. od momentu wystąpienia pomiędzy stronami rzeczywistej separacji,
powódka razem z córką zajmują duży pokój (zlokalizowany od strony południowej), a pozwany –
pokój mały zlokalizowany od strony zachodniej). Strony w sposób wspólny korzystają z pomieszczenia
kuchennego, łazienki i przedpokoju. Pozwany nie w każdym czasie to jednak aprobuje – niekiedy
próbuje zawłaszczyd duży pokój do swojego wyłącznego użytkowania.
Dowód: zeznanie świadka .............................,
zeznanie świadka .............................,
przesłuchanie stron.
Wobec przedstawionych okoliczności żądanie pozwu jest w pełni zasadne jak również konieczny jest
wniosek o udzielenie stosownego zabezpieczenia.
.........................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. odpis skrócony aktu małżeostwa stron,
2. odpis skrócony aktu urodzenia syna stron,
3. zaświadczenie Spółdzielni „....................” w ..................... z dnia ............... r.,
4. odpis pozwu i kserokopie załączników.