docOświadczenie o stanie majątkowym
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie o stanie majątkowym
KM .............................. (wpisać sygnaturę sprawy) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM (oświadczenie po wypełnieniu należy przesłać na adres kancelarii) I. DANE IDENTYFIKACYJNE: 1. Imię i nazwisko: …..................................................................... tel./e-mail: …............................................... 2. Adres zameldowania: …................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania/do korespondencji: …...................................................................................................... 4. Pesel: ….............................. Nr D.O./NIP/Regon: …............................... Im. Rodz. ….................................. II. OPIS ZAJMOWANEGO MIESZKANIA: 1. Właścicielem nieruchomości jest: …................................................................................................................ 2. Tytuł prawny do zajmowanego mieszkania: …................................................................................................ 3. Liczba izb i powierzchnia mieszkania: …........................................................................................................ 4. Opis mebli i sprzętów znajdujących się w mieszkaniu oraz ich wartość szacunkowa: …............................... …........................................................................................................................................................................... ……....................................................................................................................................................................... III. ŹRÓDŁA UTRZYMANIA: 1. Miejsce pracy dłużnika (jeśli nie pracuje, wpisać inne źródła dochodu oraz podmiot wypłacający np. renta, emerytura, zasiłek, prace dorywcze, zlecone, prowadzona działalność gospodarcza lub gosp. rolne itp.): …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 2. Wysokość dochodu: …..................................................................................................................................... IV. INNE ZOBOWIĄZANIA: 1. Wobec banków, urzędów, alimentacyjne, z tytułu zaciągniętych kredytów itp.: …......................................... ……....................................................................................................................................................................... ……....................................................................................................................................................................... 2. Czy inne organy egzekucyjne prowadzą postępowania przeciwko dłużnikowi (podać nazwę): …................ …........................................................................................................................................................................... V. MAJĄTEK DŁUŻNIKA: 1. Pojazdy stanowiące własność lub współwłasność dłużnika (samochody, motocykle, motorowery itp. podać markę, model, rok produkcji i nr rej.): ….................................................................................................. …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 2. Inny majątek ruchomy o wartości handlowej (np. sprzęt komputerowy, RTV, AGD itp.): …......................... …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 3. Rachunki bankowe (podać nr i nazwę banku): …............................................................................................ …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4. Przysługujące dłużnikowi wierzytelności od innych podmiotów ( np. zwroty nadpłat w podat. doch., VAT, zaległe wynagrodzenie, niezapłacone faktury itp. - podać nazwę podmiotu i adres): …..................................... …........................................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................................... 5. Inne wierzytelności i prawa majątkowe (np. akcje, obligacje, papiery wartościowe itp.) …........................... …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 6. Nieruchomości dłużnika (domy, mieszkania, lokale, grunty – podać nr księgi wieczystej i położenie): ….... …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 7. Inny majątek dłużnika: …................................................................................................................................. …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... VI. WNIOSKI I OŚWIADCZENIA DŁUŻNIKA DOTYCZĄCE SPŁATY ZADŁUŻENIA: …........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ….................................................... (data i czytelny podpis dłużnika )
