Załącznik nr 6 - Roboty budowlane wykaz etap I Zadanie nr 2

Załącznik nr 6 do SIWZ
….......................................................
Pieczęć wykonawcy
Przetarg nieograniczony na:
„Remont i przebudowa drogi gminnej ul. Wysokiej w Wilczy:
Zadanie nr 2: Przebudowa drogi gminnej ul. Wysokiej w Wilczy-etap I”
Lp.
Nazwa i adres Wykonawcy/Wykonawców składających wspólną ofertę
Wykaz robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
Lp.
1
2
3
Zamawiający
Przedmiot wykonanej roboty
budowlanej
Wartość robót
(należy wpisać istotne dla
brutto *
spełnienia warunku udziału w
postępowaniu informacje)
Data i miejsce
wykonania
w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału
w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w
postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane
należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami
prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje
bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były
wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w
stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
..................................................................................
( podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej)
Data ...............................