docKARTA ZGŁOSZENIOWA
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIOWA
KARTA ZGŁOSZENIOWA Imię i nazwisko Uczestnika ………………………………………….. PESEL ………………………………………….. Adres zamieszkania ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Adres do korespondencji ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Adres mailowy ………………………………………….. Telefon kontaktowy ………………………………………….. Uczelnia ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Numer albumu ………………………………………….. Dane osoby trzeciej dokonującej zgłoszenia ………………………………………….. Imię i nazwisko / nazwa ………………………………………….. ………………………………………….. Adres do korespondencji Telefon kontaktowy ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Wskazanie kategorii konkursowej, w której zgłaszany jest Uczestnik : ………………………………………….. I. Emilia Sczaniecka – aktywista, II. Karol Marcinkowski – filantrop, III. Dezydery Chłapowski – społecznik Uzasadnienie (wskazanie co najmniej 5 (pięciu) najważniejszych osiągnięć zgłaszanego Uczestnika – do 2000 znaków) ………………………………………….. Udokumentowanie osiągnięć wskazanych w uzasadnieniu (wskazanie dokumentów lub innych materiałów potwierdzających osiągnięcia wskazane w uzasadnieniu – należy podać datę, autora, miejsce publikacji jeżeli jest) ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Referencje (należy przedłożyć co najmniej 2 (dwie) referencje wystawione Uczestnikowi przez podmioty trzecie w związku z osiągnięciami wskazanymi w uzasadnieniu - należy podać datę, autora) ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Oświadczam, że : o Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w celu organizacji Konkursu oraz w celach marketingowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (DZ. U. Nr133/97, poz. 883), oraz że zostałem poinformowany iż przysługuje mi prawo do wglądu w moje dane osobowe oraz do ich zmiany. Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomym, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz konieczne dla wzięcia udziału w Konkursie. o Wyrażam zgodę na dokonanie przez Organizatora weryfikacji prawdziwości podanych przeze mnie danych, w szczególności w zakresie wskazania uczelni publicznej której studentem jest Uczestnik i posiadania przez niego ze statusu studenta tej uczelni. …………………………………. imię i nazwisko Załącznik nr 1 Oświadczenia Uczestnika o Wyrażam zgodę na zgłoszenie kandydatury mojej osoby w Konkursie „Młodzi Organicznicy XII wieku” przez …………………………………………………………………………………... o Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w celu organizacji Konkursu oraz w celach marketingowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (DZ. U. Nr133/97, poz. 883), oraz że zostałem poinformowany iż przysługuje mi prawo do wglądu w moje dane osobowe oraz do ich zmiany. Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomym, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz konieczne dla wzięcia udziału w Konkursie. o Wyrażam zgodę na podanie przez …………………………………………………………………………. moich danych osobowych Organizatorowi Konkursu „Młodzi Organicznicy XII wieku”. o Oświadczam, że jestem studentem uczelni publicznej miasta Poznania o nazwie ………………………………………………………………………………………………………………………………… numer albumu: …………………………………………… o Wyrażam zgodę na dokonanie przez Organizatora Konkursu weryfikacji prawdziwości podanych danych osobowych dotyczących mojej osoby, w szczególności w zakresie wskazania uczelni publicznej której studentem jestem i posiadania przeze mnie statusu studenta tej uczelni. o Wyrażam zgodę na utrwalanie mojego wizerunku w związku z wszelkimi działaniami związanymi z Konkursem „Młodzi Organicznicy XII wieku” oraz realizacją projektu „Kultura przedsiębiorczości dla mieszkańców Wielkopolski” realizowanego przez Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Politechnikę Poznańską. o W przypadku utrwalenia mojego wizerunku, wyrażam zgodę na wielokrotne, nieodpłatne publikowanie mojego wizerunku (przez Organizatora, jak również przez podmiotu trzecie) bez ograniczeń terytorialnych oraz opublikowanie mojego imienia, nazwiska, miejscowości zamieszkania w materiałach promocyjnych związanych z Konkursem, także na ich wykorzystywanie w celach promocyjnych i marketingowych Organizatora, w tym w szczególności na utrwalanie i zwielokrotnianie fotografii lub filmów w których utrwalony jest mój wizerunek każdą techniką, w tym m. in. drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego, cyfrową, audiowizualną, na jakichkolwiek nośnikach, bez ograniczeń co do ilości i wielkości nakładu, a także rozpowszechnianie tych fotografii lub filmów poprzez publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w szczególności w sieciach komputerowych, Internecie i Intranecie, TV, w katalogach i podczas wystaw. ……………………….……………………………………. miejscowość, data i czytelny podpis uczestnika
