sutarties su vartotoju priedas

ANEKS DO UMOWY Z UŻYTKOWNIKIEM/
SUTARTIES SU VARTOTOJU PRIEDAS
Zawarty w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron/ Sudrašytas dviejuose vienuoduose
egzemplioriuose, po vieną kiekvienai pusei.
Data zawarcia Aneksu/
Priedo surašymo data
Numer identyfikacyjny użytkownika/
Vartotojo indentifikacijos numeris
Numer umowy/ Sutarties numeris
Użytkownik oświadcza, że zmianie ulegają poniżej wymienione dane /
Vartotojas informuoja, kad
pasikeitė žemiau išvardinti duomenys:
Zakres zmian /
Załączniki /
Pakeitimai1
Priedai2
1.
1 Obejmuje: nazwa firmy lub imię i nazwisko, forma prawna, numer KRS lub EDG, numer i serię dokumentu tożsamości, NIP, adres zamieszkania/ siedziby firmy, metoda płatności, dane konta bankowego/
Priede yra: įmonės pavadinimas arba vardas ir pavardė, įmonės teisinis statusas, KRS (nacionalinio teismų registro identifikavimo numeris) arba EDG (ūkinės veiklos registracijos numeris), asmens
tapatybės dokumento serija ir numeris, mokesčių mokėtojo numeris, gyvenamoji vieta/ įmonės buveinės adresas, mokėjimo būdas, banko sąskaitos duomenys.
2 Obejmuje: Kopia odpisu z KRS lub Ewidencji Działalności Gospodarczej, Kopia dokumentu tożsamości, Kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, Kopia dokumentu potwierdzającego klasę emisji EURO
pojazdu, Pełnomocnictwo, Gwarancja/ Priede yra: KRS (nacionalinio teismų registro) arba EDG (ūkinės veiklos registracijos) išrašo kopija, asmens tapatybės dokumento kopija, transporto priemonės
registracijos pažymėjimo kopija, išmetamųjų medžiagų emisijos EURO klasę patvirtinančio dokumento kopija, įgaliojimas, garantija..
Elektroninė mokesčių mokėjimo sistema viaTOLL
Daugiau informacijos: www.viatoll.pl infolinija 800 101 101 (nemokamas numeris laidiniams telefonams Lenkijoje),
22 521 10 10 (numeris mokamas, mobiliems telefonams bei skambinantiesiems iš užsienio - skambučio kaina pagal operatoriaus tarifus)
[email protected]
2.
3.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym Aneksie do Umowy są poprawne,
prawdziwe i nie wprowadzają w błąd. Podpisując niniejszą umowę wyrażam zgodę by podmioty zaangażowane w
funkcjonowanie ESP, w szczególności Organ uprawniony do pobierania Opłaty Elektronicznej, Spółkę oraz
podmioty przez nie upoważnione miały prawo do przetwarzania i przechowywania podanych przeze mnie
informacji w formie elektronicznej dla celów obsługi, stosowania i postępowania z ewentualnymi roszczeniami
oraz dla celów statystycznych zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi./
Patvirtinu, kad visos šiame sutarties priede mano pateiktos informacijos yra teisingos, tiksli ir neklaidinančios.
Pasirašydamas šią sutartį sutinku, kad į ESP (Elektroninės mokėjimo sistemos) funkcionavimą įtraukti subjektai,
ypač Organas, įpareigotas rinkti elektroninius mokesčius, Bendrovė bei jų įpareigoti subjektai taisytų ir saugotų
mano pateiktas informacijas elektroniniu būdu tikslu aptarnauti, taikyti ir nagrinėti kilusius reikalavimus bei
statistikos tikslams pagal galiojančius teisės aktus.
Oświadczam/ Pareiškiu
Miejsce, data / Vietovė, data
Imię i nazwisko/ Vardas ir pavardė
Numer i seria dokumentu tożsamości/
Asmens tapatybės dokumento serija ir
numeris
Podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
Vartotojo arba įgalioto asmens parašas
Podpis osoby uprawnionej przez Spółkę/
Bendrovės įgalioto asmens parašas
Elektroninė mokesčių mokėjimo sistema viaTOLL
Daugiau informacijos: www.viatoll.pl infolinija 800 101 101 (nemokamas numeris laidiniams telefonams Lenkijoje),
22 521 10 10 (numeris mokamas, mobiliems telefonams bei skambinantiesiems iš užsienio - skambučio kaina pagal operatoriaus tarifus)
[email protected]