FORMULARZ ZAPISU NA CERTYFIKATY INWESTYCYJNE

FORMULARZ ZAPISU NA CERTYFIKATY INWESTYCYJNE SERII O
GO FUND Fundusz Inwestycyjny Zamknięty powiązany z subGO Obligacje1
Niniejszy dokument stanowi zapis na Certyfikaty Inwestycyjne Serii O GO FUND Fundusz Inwestycyjny Zamknięty (dalej: „Fundusz”) związane z
2
subfunduszem subGO Obligacje1. Emisja Certyfikatów Inwestycyjnych Serii O przeprowadzana jest na podstawie art. 13 Statutu Funduszu w
zw. z art. 117 ust. 1 pkt. 2 oraz innymi przepisami ustawy z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. z 2004 r., Nr 146, poz.
1546 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do
zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (t.j. Dz. U. z 2009 r. nr 185, poz. 1439), a także artykułu 19 statutu Funduszu i
uchwały Zarządu GO TFI S.A. nr 10/05/2011 z dnia 25 maja 2011 roku na warunkach określonych w Warunkach Emisji Certyfikatów
Inwestycyjnych Serii O subGO Obligacje1 (dalej: „Warunki Emisji”).
Emisja obejmuje nie mniej niż 189 492 (słownie: sto osiemdziesiąt dziewięć tysięcy czterysta dziewięćdziesiąt dwa) i nie więcej niż 86 132 644
(słownie: osiemdziesiąt sześć milionów sto trzydzieści dwa tysiące sześćset czterdzieści cztery) Certyfikatów Inwestycyjnych Serii O. Cena
emisyjna jednego Certyfikatu Inwestycyjnego Serii O wynosi 1,161 zł (jeden złoty 161/1000). Certyfikaty Inwestycyjne są papierami
wartościowymi na okaziciela nieposiadającymi formy dokumentu, będącymi niepublicznymi certyfikatami inwestycyjnymi w rozumieniu
ustawy z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. z 2004 r., Nr 146, poz. 1546 z późn. zm.)
Zapis na Certyfikaty Inwestycyjne może obejmować nie mniej niż 189 492 (sto osiemdziesiąt dziewięć tysięcy czterysta dziewięćdziesiąt dwa)
Certyfikaty Inwestycyjne i nie więcej niż maksymalną liczbę Certyfikatów Inwestycyjnych określoną Statutem dla danej emisji Certyfikatów
Inwestycyjnych.
W przypadku dokonania zapisu na większą niż maksymalna liczba Certyfikatów Inwestycyjnych zapis taki traktowany jest jak zapis złożony na
maksymalną liczbę Certyfikatów Inwestycyjnych. Zapisy będą przyjmowane w siedzibie Emitenta. Zapis jest nieodwołalny i bezwarunkowy, jak
również nie może być złożony z zastrzeżeniem terminu.
1. Dane składającego zapis
1.1 Imię i nazwisko/ nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie
posiadającej osobowości prawnej:
1.2 Adres zamieszkania/Siedziba osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie
posiadającej osobowości prawnej:
1.3 Adres do korespondencji (jeżeli inny aniżeli wskazany w pkt. 1.2):
1.4 Status dewizowy: Rezydent/Nierezydent* (niepotrzebne skreślić)
1.5 Rezydent
1.5.1 Osoba fizyczna: Pesel
1.5.2 Osoba prawna, jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej NIP, REGON1
1.5.3 Numer dowodu Tożsamości/KRS/numer z ewidencji dla osób prowadzących
działalność gospodarczą
1.6 Nierezydent
1.6.1 Osoba fizyczna: Numer paszportu
1.6.2 Inne podmioty: (numer rejestru właściwego dla kraju pochodzenia):
1.7 Telefon2:
1.8 Adres poczty elektronicznej:
1
W przypadku osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie mających osobowości prawnej, mających siedzibę na terytorium Rzeczpospolitej
Polskiej – numer KRS, a w przypadku jego braku inny numer rejestracyjny. W przypadku osób prawnych z siedzibę za granicą i jednostek
organizacyjnych nie mających siedziby na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej – inny numer rejestracyjny z oznaczeniem organu prowadzącego
rejestr.
2
Numer telefonu oraz numer poczty elektronicznej jest konieczny w celu uzyskania kodu PIN
GO TFI S.A. ul. STAWKI 2, 00-193 WARSZAWA TEL(+48 22) 860 63 76, FAX(+48 22) 201 06 12
www.gounited.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.640.000 PLN
2. Dane osób reprezentujących składającego zapis3
2.1 Imię i nazwisko, firma lub nazwa:
2.2 Siedziba lub miejsce zamieszkania:
2.3 Adres do korespondencji (jeżeli inny aniżeli wskazany w pkt. 2.2):
2.4 Numer dowodu Tożsamości/KRS/numer z ewidencji dla osób prowadzących
działalność gospodarczą
2.5 Tytuł prawny upoważniający do reprezentacji składającego zapis:
3. Cena emisyjna jednego Certyfikatu: 1,161 zł (jeden złoty 161/1000)
4. Liczba Certyfikatów objętych zapisem:
5. Łączna wpłata z tytułu zapisu:
6. Opłata pobierana przez Towarzystwo (doliczana do wpłaty z pkt. 5)
7. Łączna kwota wpłaty na Certyfikaty powiększona o opłatę pobieraną przez
Towarzystwo:
8. Sposób płatności: przelew na wydzielony rachunek bankowy prowadzony przez depozytariusza (ING Bank Śląski) na rzecz Subfunduszu
wydzielonego w ramach GO FUND Fundusz Inwestycyjny Zamknięty. Przelew należy zaadresować w następujący sposób: subGO
Obligacje1, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, w tytule wpłaty: Zapisy na Certyfikaty Serii O Nr rachunku: 37 1050 0086 1000 0023 4220
1502
9. Wskazanie rachunku do zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części:
9.1 właściciel
9.2 numer rachunek
9.3 Bank
Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że:
– zapoznałem (-am) się z treścią Warunków Emisji Certyfikatów Inwestycyjnych Serii O związanych z Subfunduszem subGO Obligacje1 przez GO FUND Fundusz
Inwestycyjny Zamknięty i akceptuję określone w nich warunki i zasady nabywania Certyfikatów Inwestycyjnych, a także akceptuję brzmienie Statutu Funduszu i
warunki przyjmowania zapisów,
– zobowiązuję się do dokonania wpłaty z tytułu zapisu na Certyfikat na wydzielony rachunek bankowy prowadzony przez Depozytariusza na rzecz Funduszu,
- przyjmuję do wiadomości, iż za dzień dokonania wpłaty traktowany jest dzień uznania rachunku bankowego Funduszu przeznaczonego do dokonywania wpłat w
ramach subskrypcji,
– zgadzam się na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż objęta zapisem lub nieprzydzielenia ich wcale, zgodnie z zapisami zawartymi w Warunkach Emisji
oraz w art. 17 i 18 Statutu Funduszu,
– wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Certyfikatów, w zakresie niezbędnym do realizacji
oferty nabycia Certyfikatów Inwestycyjnych i prowadzenia Ewidencji,
– zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Towarzystwo w formie pisemnej w razie zmiany firmy lub nazwy, adresu do korespondencji lub danych rachunku
podanego w niniejszym zapisie.
___________________________
Data i podpis składającego zapis
______________________________________
Data, imię i nazwisko oraz podpis przyjmującego zapis
Dla ważności i skuteczności zapisu konieczne jest złożenie w siedzibie Towarzystwa prawidłowo wypełnionego formularza oraz dokonanie wpłaty w
wymaganej wysokości i terminie., Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia związane z dokonanym zapisem będą przekazywane przez Towarzystwo na adres
zapisującego wskazany w zapisie albo – jeżeli adres do korespondencji zapisującego ulegnie zmianie – na ostatni adres podany przez zapisującego.
3
w przypadku osób prawnych lub pełnomocników
GO TFI S.A. ul. STAWKI 2, 00-193 WARSZAWA TEL(+48 22) 860 63 76, FAX(+48 22) 201 06 12
www.gounited.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.640.000 PLN