formularz zgłoszeniowy konkursu “kobiety baroku”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU “KOBIETY BAROKU”
Informacje o pracy konkursowej
Adres opublikowanego bloga lub videobloga:
Tytuł bloga lub videobloga:
Informacje o autorach projektu
Imiona i nazwiska wszystkich członków zespołu badawczego:
Nazwa klasy/klas, do której/których uczęszczają członkowie zespołu badawczego:
Informacje o szkole
Pełna nazwa szkoły:
Ulica i nr:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Dane opiekuna zespołu
Imię i nazwisko:
E-mail:
Numer telefonu komórkowego:
O konkursie „Kobiety baroku” dowiedziałem/dowiedziałam się z:
Przeczytałem/am postanowienia regulaminu konkursu „Kobiety baroku” i akceptuję jego warunki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z poniższym oświadczeniem:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
konkursu „Kobiety baroku” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Dnia..............................................
.
...................................................................
(podpis opiekuna zespołu)
Muzeum Pałacu Króla Jana III w Wilanowie, ul. Stanisława Kostki Potockiego 10/16, 02-958 Warszawa, tel. (+48) 22 544 27 00, faks (+48) 22 842 31 16
wpisane do prowadzonego przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Rejestru Instytucji Kultury pod nr 39/95
NIP 951-00-54-672, nr konta BGK: 93 1130 1017 0020 1226 4720 0001
e-mail: [email protected], www.wilanow-palac.pl