Kwestionariusz danych osobowych ucznia

Kwestionariusz danych osobowych wychowanka
Młodzieżowy Dom Kultury nr 2 w Tychach
Ferie zimowe 2017
gr. .........
UWAGA!: prosimy o wypełnienie formularza PISMEM DRUKOWANYM i cyframi arabskimi
DANE OSOBOWE WYCHOWANKA:
Nazwisko
Imię
Numer PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imię ojca
Imię matki
ADRES
Miejscowość
Ulica, numer domu/mieszkania
Telefon kontaktowy rodziców/opiekunów
e:mail rodziców
Istotne z punktu widzenia kandydata lub rodzica/opiekuna dane o stanie zdrowia kandydata:
.............................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach w czasie ferii zimowych w Młodzieżowym Domu
Kultury nr 2 w Tychach. W pierwszym tygodniu ferii................, w drugim tygodniu ferii................*
* wpisać TAK w danym tygodniu
................................................
podpisy rodziców/prawnych opiekunów
…........................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na wyjście/wyjazd mojego dziecka na zajęcia poza budynkiem placówki (wycieczki,
warsztaty, konkursy)
................................................
podpisy rodziców/prawnych opiekunów
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z udziałem mojego dziecka na stronie internetowej placówki i
materiałach promujących jej działalność
................................................
podpisy rodziców/prawnych opiekunów
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
po zakończonych zajęciach organizowanych przez Młodzieżowym Domu Kultury nr 2 w Tychach.
....................................................
podpisy rodziców/prawnych opiekunów