Nr up. .................. .......................................

Nr up. ..................
............................................................
(Miejscowość i data)
(wypełnia Agencja Celna)
UPOWAŻNIENIE
do działania w formie przedstawicielstwa bezpośredniego
Upoważniam Agencję Celną Polamer Cargo Service Sp. z o.o. z siedzibą
ul. Puławska 427, 02-801 Warszawa, REGON 011574847, NIP 521-012-20-54
do podejmowania na rzecz:
…...............................................................................................................
(imię i nazwisko)
Nr mag. ......................
Urząd Celny w Warszawie
(wypełnia Agencja celna)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń
zgodnie z art.233 Kodeksu Karnego R.P. oświadczam, że w przesyłce znajduje
się:
...............................................................................................................................
(rodzaj towaru)
(wartość w walucie)
...............................................................................................................................
(rodzaj towaru)
(wartość w walucie)
...................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
(kod i miejscowość)
....................................................................................................................
(nr dowodu osobistego)
(PESEL)
…................................................................................................................
(telefon)
□ – zakup
□-prezent
Rachunek:
□-tak □-nie
Uwagi:.................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(e-mail)
Określ preferowany sposób dostawy:
□ - odbiór osobisty
wszelkich czynności związanych z dokonywaniem obrotu towarowego za granicą określonych w □ - dostawa
przepisach Wspólnotowego Kodeksu Celnego, Prawa Celnego i Podatkowego.
Wyrażam zgodę na udzielanie dalszego upoważnienia zgodnie z art.77 ustawy Prawo celne.
Niniejsze upoważnienie ma charakter stały.
Określ preferowany sposób płatności:
□ - przelew (wymagany e-mail)..........................................................................
Upoważniający oświadcza, że bierze na siebie odpowiedzialność prawną za treść □ - za pobraniem przy odbiorze ( 20 PLN)
dokumentów dostarczanych do Agencji Celnej, tj zgodność towarów z dokumentami co do
wartości, ilości i rodzaju, mającą wpływ na wysokość długu celnego.
..................................................................
(podpis upoważniającego)
Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia
Pobrano opłatę skarbową w wysokości 17 zł
.....................................................................
(czytelny podpis)