Zał. 1 Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO KONKURSU NA PROJEKT KONCEPCYJNY
dla zadania inw. nr 2016/03 „Budowy witacza na terenie Skweru F. Pawlicy”
usytuowanego przy ul. Guty w Zakopanem.
Autor lub osoba reprezentująca zespół projektowy:
………………………………………………..……… ……………………………………………….
(imię i nazwisko)
(sześciocyfrowy KOD)
Członkowie zespołu:
………………………………………………..………
(imię i nazwisko)
………………………………………………..………
(imię i nazwisko)
………………………………………………..………
(imię i nazwisko)
Dane do korespondencji:
Adres:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telefon:
…………………………………………………
Fax:
…………………………………………………
Email:
……………………………………………………………..…………………
Oświadczam, że złożony w konkursie projekt nie narusza praw osób
trzecich, w szczególności nie narusza ich majątkowych i osobistych praw
autorskich, ani obowiązujących przepisów prawa oraz ponoszę pełną
i wyłączną odpowiedzialność w przypadku stwierdzenia takich naruszeń.
Oświadczam również, że przedstawiona praca konkursowa nie brała
udziału w żadnym innym konkursie.
Oświadczam, że w przypadku uzyskania nagrody wyrażam zgodę na
przeniesienie autorskich praw majątkowych do pracy konkursowej na
wszelkich dostępnych polach eksploatacji wynikających z treści art. 50
ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych
(Dz. U. z 2006 r., nr 90, poz. 631 z późn. zm.).
……………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………….
czytelny podpis osoby uprawnionej