fk 029-1- trzecia tablica

......................................................
(miejscowość, data)
............................................. .. .
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
................................................
Urząd Miasta Chełm
..................................................
Wydział Komunikacji
(adres właściciela)
..................................................
(nr PESEL lub REGON**)
WNIOSEK
Proszę o wydanie:
1.Wtórnika: dowodu rejestracyjnego – nalepki kontrolnej – znaku legalizacyjnego – karty pojazdu – tablicy
rejestracyjnej * na pojazd o numerze rejestracyjnym ..........................................................................................
2.Nowych
tablic
rejestracyjnych
w
miejsce
dotychczas
posiadanych
o
numerze
rejestracyjnym....................................................................................................................................................*
3.Wydania dodatkowej tablicy rejestracyjnej (trzecia - bagażnik)
Jednocześnie oświadczam, że:
1.Dowód rejestracyjny – nalepka kontrolna – znak legalizacyjny – karta pojazdu – tablice(a) rejestracyjne(a)
został(a): - skradziony(a) – zgubiony(a) – zniszczony(a) *.
2.Dowód rejestracyjny nie został mi zatrzymany przez uprawnione organy kontroli ruchu drogowego.
3.W przypadku odnalezienia dowodu rejestracyjnego – karty pojazdu – tablic rejestracyjnych zobowiązuję się
do jego - / jej, ich / zwrotu *.
Oświadczenie powyższe składam będąc świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań wynikających z art. 233 kk.
Do wniosku załączam: wyciąg z rejestru aktualnych badań technicznych pojazdu ** oraz przedstawiam kartę
pojazdu *** i tablice(ę) rejestracyjne(ą) / podać nr rejestracyjny / .......................................................................
................................................................
................................................................
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)
(podpis wnioskodawcy)
Opłaty:
1) Wydanie wtórnika:
–
dowodu rejestracyjnego ............................ 73,50 zł
–
znaku legalizacyjnego ............................... 12,50 zł
–
nalepki kontrolnej ...................................... 19,00 zł
–
tablicy rejestracyjnej .................................. 53,00 zł (93,00zł – 2 szt.)
–
karty pojazdu...............................................75,50 zł
2) Wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej (trzecia – bagażnik) – 53,00 zł
*
**
***
- niepotrzebne skreślić
- załączyć w przypadku kradzieży lub zagubienia dowodu rejestracyjnego
- przedstawić kartę jeżeli była wydana w przypadku wnioskowania o wydanie dowodu rejestracyjnego
lub tablic rejestracyjnych.
FK 029-1 -obowiązuje od 03.02.2016 r.
Strona 1 z 1