Wniosek o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu
Transkrypt
Wniosek o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu
ZARZĄD BUDYNKÓW I LOKALI MIESZKALNYCH W SZCZECINIE WZÓR NR 5 Nazwisko i imię ............................................. Szczecin, dn. ....................... Adres zamieszkania........................................ Telefon........................................................... PESEL ZARZĄD BUDYNKÓW I LOKALI KOMUNALNYCH UL. MARIACKA 25 70 – 546 SZCZECIN WNIOSEK o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego I. WNIOSKODAWCA 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................... 2. Data ur ..................................................... – pesel .................................................................. 3. Imię i nazwisko współmałŜonka/ konkubeta –iny/ 4. Data ur. ..................................................... – pesel ................................................................. 5. Adres ..................................................................................................................................... 6. Osoby uprawnione do wspólnego zamieszkiwania : Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek do wnioskodawcy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (składa wnioskodawca): 1. protokół określający stan techniczny lokalu i stopień zuŜycia znajdujących się w nim instalacji; 2. zaświadczenia o dochodach brutto (bez składki ZUS i KUP) z ostatnich 3-ch miesięcy; 3. wyrok o rozwodzie lub separacji ( dot. osób rozwiedzionych lub Ŝyjących w separacji ). ZARZĄD BUDYNKÓW I LOKALI MIESZKALNYCH W SZCZECINIE II. WYPEŁNIA ZARZĄDCA : Najemcą lokalu socjalnego przy ul.......................................................................... jest/są/byli: ........................... ............................................................................................................ . Umowa najmu lokalu socjalnego zawarta od ..................................................... do ............................................... Lokal składa się z :...................pokoi o łącznej pow.............. m 2. Pokój: I................ m 2, II.................. m 2, III................ m 2, kuchnia nr I.............. m 2, kuchnia nr II.............m 2, wc ............. m 2, łazienka ................. m 2, przedpokój ................ m 2, skrytka ............. m 2 lub inne pomieszczenia pomocnicze. Informacja o opłatach : - czy istnieją zaległości?: NIE TAK - czy umorzono zaległości?: NIE TAK - zaległości na dzień ......................wynoszą...........................zł. przy miesięcznym wymiarze w wysokości ..................... ..........................+ odsetki.....................................zł. - czy zaległości rozłoŜono na raty? podać wysokość?: NIE TAK - czy raty są uiszczane terminowo?: NIE TAK a) wpłynęło rat:................................. b) pozostało rat:..................................... Czy skierowano do sądu sprawę o zapłatę zaległości lub wydanie lokalu? NIE Czy zapadł wyrok orzekający wydanie lokalu? NIE Czy wskazano uprawnienia do lokalu socjalnego? NIE Czy w lokalu zostały wykonane jakiekolwiek prace remontowe bez zgody wynajmującego? NIE ................................................................................................................................... (w p i s a ć j a k i e) TAK TAK TAK TAK WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. z poźn. zm. (Dz.U. .z 2002r. Nr 101, poz.926). Niniejszy wniosek zostanie przyjęty i rozpatrzony wyłącznie pod warunkiem złoŜenia go wraz z wymaganymi załącznikami. WARUNKIEM ZAWRACIA PONOWNEJ UMOWY NAJMU LOKALU ZLIWKIDOWANIE WSZELKIEJ SAMOWOLI BUDOWLANEJ W LOKALU. ....................................................... (podpis pracownika poświadczającego opisane informacje, pieczęć zarządcy) SOCJALNEGO ..................................... (Podpis wnioskodawcy) JEST